Резецированный желудок: Рак культи желудка и рецидивы рака

Содержание

Наиболее часто применяемая в бариатрической практике операция продольной резекции желудка. Отдаленные результаты

Пропорционально увеличению больных ожирением растет количество выполняемых бариатрических вмешательств. Пик популярности операции лапароскопической продольной резекции желудка (ЛПРЖ) (линейной, трубчатой, рукавной) приходится на начало XXI в., а применять ее стали с 1990-х годов, когда она была частью операции билиопанкреа-тического шунтирования. В настоящее время операция ЛПРЖ — одно из самых часто применяемых вмешательств, выполняемых в бариатрической практике. Как самостоятельный вид лечения ЛПРЖ, условно относящаяся к рестриктивным операциям на желудке, применяется с 2004 г. [1]. По литературным сведениям, впервые ее выполнили M. Gagner (1999) в США [2] и A. Baltasar в Испании (2000) [3]. В России эта операция выполнена впервые в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова в 2007 г. [4], в том числе с применением технологии VIKING 3D и Da Vinci [5, 6]. Отзывы относительно операции ЛПРЖ неоднозначны — от положительных [6, 7, 8] до сдержанных [9, 10]. Описывается множество осложнений и негативных последствий [11, 12]. Появились публикации с результатами метаанализов [13], предложениями по техническим аспектам усовершенствования операции [14], однако результаты показывают, что данной операции продолжают сопутствовать специфические осложнения и негативные последствия и единой тактики в применении метода все еще нет.

Цель исследования — дать оценку наиболее часто применяемым в бариатрической практике операциям продольной резекции желудка с учетом отдаленных результатов.

Материал и методы

Из оперированных в 2007—2019 гг. пациентов сформирована группа из 1035 больных, которым выполнена операция ЛПРЖ: 663 (64%) женщин и 372 (36,1%) мужчин в возрасте от 16 до 76 лет. Исходно у 636 (61,4%) больных был установлен диагноз метаболического синдрома (МС), остальные 399 (38,6%) — оперированы по поводу ожирения различной степени. Исходный индекс массы тела (ИМТ) находился в диапазоне от 31 до 64 кг/м

2. Все операции выполнялись лапароскопически, на ширину калибровочного зонда, с сохранением малой кривизны, кардии, аппаратной резекцией, отступив от привратника в проксимальном направлении 2—3 см, с интракорпоральной перитонизацией всей линии шва. В результате желудок формировался в виде трубки, с удалением до 85% органа и сохранением не более 70—80 см3 его объема. При выполнении стандартной операции ЛПРЖ аппаратная аппликация производится через угол Гиса таким образом, что линия шва практически проходит по складке слизистой оболочки (plica cardiaca) — внутренней нижней границе кардии и заканчивается у левой поверхности абдоминальной части диафрагмы. В результате после операции угол Гиса и дно желудка практически отсутствуют. В последние 7 лет в нашей практике мы применяем ори-гинальную методику оперирования [12]. В результате разработанной модификации резецированный желудок приобретает вид равномерно тонкой трубки с сохраненной кардиальной частью, частично воссозданным дном желудка, где локализуется воздушный пузырь (рис. 1). Рис. 1. Вид операции ЛПРЖ с антирефлюксным клапаном [14]. Верхняя стрелка указывает на воздушный пузырь и острый угол Гиса, средняя и нижняя — на равномерно резецированный желудок.

Результаты оценивались по клинико-лабораторным и инструментальным методам диагностики в различные сроки наблюдения (исходно, 3 мес, 1 год, 3, 5 и 10 лет). Максимально отдаленный срок наблюдений — 12 лет. Осложнения делили на интраоперационные (2 сут после операции) и поздние (более 3 сут после выписки из стационара). Полученные результаты подвергнуты математико-статистическому анализу.

Результаты и обсуждение

Считается, что основной механизм положительного влияния операции связан с ограничением поступления в организм питательных веществ, в результате чего снижается масса тела (МТ). Однако практика показывает, что эффективность операции наступает до начала снижения М.Т. Наблюдения выявили ряд закономерностей. При оценке эффективности операции, т. е. степени воздействия на основные составляющие МС, установлено, что эффективность не зависит от методики выполнения, а связана со сроками выполнения и исходными данными. Влияние операции на уровень гликемии проявляется уже с первых послеоперационных дней. По истечении года наблюдений показатели углеводного обмена стабилизировались у 958 (92,5%) оперированных, но в дальнейшем появилась тенденция к восстановлению прежних показателей. С 3-го по 5-й год наблюдений статистически значимых результатов у 367 (35,4%) оперированных не было достигнуто; у 668 (64,5%) — основные показатели улучшились или нормализовались. В последующем выявлена корреляционная связь между исходной МТ и степенью ее снижения (

р<0,05). У молодых пациентов с исходно высоким уровнем гликемии в течение 2 лет с 1-й недели наблюдений показатели нормализовались. К концу 1-го года показатели стабилизировались, но в дальнейшем (в течение 3—5 лет) приобрели тенденцию к восстановлению (за счет старшей возрастной группы с анамнезом гипергликемии более 2 лет). По всей видимости, ранний антидиабетический эффект объясняется несколькими механизмами. В первую очередь надо назвать резкое, шокоподобное ограничение поступления в организм питательных веществ и рано появляющееся чувство насыщения. Тем не менее объяснить раннюю эффективность операции только рестрикцией нельзя. Существуют и другие механизмы, в частности усиленная активация фарнезоидных X-рецепторов за счет увеличения желчных кислот [14]. Неустановленный, но гипотетически возможный механизм — удаление грелинпродуцирующей зоны и действие других гормонов. Эти особенности нашли свое подтверждение и в наших исследованиях. Так, уровни гормонов грелина и лептина изменялись сразу после операции. Исходно у всех больных уровень грелина превышал нормальные значения и находился в пределах 138 (33±104) нг/мл, через 3 мес показатель снизился до 106 нг/мл, а через год находился в пределах нормы (Me 64 нг/мл). При этом у больных с недостаточным послеоперационным эффектом (после 1 года наблюдений) уровень гормона стал вновь увеличиваться. Та же тенденция отражена при оценке уровня лептина. Исходно у всех больных с ожирением (ИМТ 40 кг/м
2
и более) уровень лептина был высоким и составил по Ме 26,1 нг/мл (4,1±23,2). За 1-й год наблюдений пос-ле операции уровень гормона снизился, достигнув максимума к концу 1-го года, и напрямую коррелировал со степенью снижения М.Т. При значимом снижении МТ уровень гормона достигал нормальных значений и у женщин составил 4,3 нг/мл (1,1±19,6), у мужчин — 9,1 нг/мл (0,5±13,8). Выявлена закономерность: чем выше исходная МТ, тем хуже результаты. Лучшие результаты были у женщин на протяжении всего периода наблюдений, у мужчин — в течение первых 3 лет после вмешательства. В целом положительный эффект операции сохраняется в течение всего периода наблюдений. Аналогичная тенденция имела место при оценке показателя «% EBMIL» (максимальный срок наблюдения 3 года). При оценке динамики изменений ИМТ и индекса «% EBMIL» выявлено снижение темпа нормализации МТ в отдаленном периоде (после 1 года). При оценке изменений липидного спектра после ЛПРЖ выявлено, что эти изменения непосредственно зависят от исходных данных, длительности дислипопротеидемии (ДЛП), пола и возраста. Динамика изменений была неровной в течение периода наблюдений. Уровень ОХС к концу 1-го года наблюдений достиг максимального значения (Ме=4,42 ммоль/л (5,19±4,01)). Начиная с 3-го года наблюдений у мужчин уровень ОХС стал вновь увеличиваться (Ме=5,48 ммоль/л). У женщин через 5 лет показатели ухудшились за счет старшей возрастной группы. Динамика уровня триглицеридов носит несистемный характер, его относительная стабилизация отмечена на 3-й год наблюдений. Вне зависимости от пола через 1 год уровень триглицеридов составил QR- 5,19±0,59 (Ме=1,55) ммоль/л, через 3 года — 3,14±1,12 (Ме=1,76) ммоль/л. Динамика изменений коэффициента атерогенности показала, что максимальный эффект достигнут к 1-му году наблюдений, затем показатель ухудшился. Начиная с 3-го года отмечается незначительный рост коэффициента атерогенности с максимумом к 5-му году. Однако стабилизация липидного спектра не достигнута, но уменьшилась выраженность ДЛП.

Таким образом, эффект ЛПРЖ выражается в уменьшении ДЛП, что, однако, проблемы не решает. Обобщив полученные результаты, выявили прямую корреляционную связь между исходной МТ, возрастом, тяжестью сопутствующих заболеваний и эффективностью операции. Это позволяет утверждать, что применение ЛПРЖ с целью коррекции МС имеет ограничения. Проведя сравнительную оценку оперированных больных с исходным МС и без него, мы пришли к выводу, что ЛПРЖ наиболее эффективна у больных без МС.

В целом при применении ЛПРЖ достигнуты хорошие результаты в коррекции ИМТ, гипергликемии и гиперхолестеринемии среди больных молодого возраста (до 40 лет) вне зависимости от пола. Максимальная эффективность операции ЛПРЖ выявлена у молодых больных с исходным ИМТ, не превышающим 43 кг/м

2, и не имевших МС.

При оценке осложнений и негативных последствий, возникших после ЛПРЖ, выявлено, что после стандартного вмешательства у 476 (45,9%) оперированных возникли либо усугубились признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Столь высокий процент развития ГЭРБ связан с техническими особенностями выполнения ЛПРЖ, а именно с разрушением известных анатомических структур, участвующих в формировании антирефлюксных механизмов, что способствует забрасыванию в пищевод содержимого из резецированного желудка. Вместе с тем применение разработанной нами оригинальной методики позволяет улучшить результаты [13].

В своей практике мы встретились с некоторыми осложнениями после ЛПРЖ. Среди ранних осложнений чаще всего встречаются общехирургические (кровотечения, тромбоэмболия легочной артерии, ателектаз и др.) и специфические (кровотечения из линии аппаратного шва, травма селезенки, несостоятельность линии аппаратного шва и др.). К поздним осложнениям относим дефекты операционной техники (стриктуры сформированной из желудка трубки, формирование желудка по подобию песочных часов, недостаточно узкая и равномерная желудочная трубка, ее растяжение и др.), несостоятельность линии аппаратного шва, формирование свищей, инфицирование троакарной раны, различные дефицитные состояния и др. С целью верификации осложнений наиболее часто применяются Rn исследования. Метод К.Т. имеет самую высокую инфор-мативность в верификации характерных и сложных осложнений, свойственных операции ЛПРЖ [13].

В своей практике мы придерживаемся следующей трактовки инструментальных методов диагностики. Нормальный вид резецированного желудка должен представлять собой равномерно суженную трубку (см. рис. 1). Неправильно выполненная операция представляет собой неравномерную трубку с различными выпячиваниями, чаще всего локализуемыми в проксимальных и дистальных отделах резецированного желудка (рис. 2) Рис. 2. КТ, 3D-картина расширенного и неправильно резецированного желудка [14]. Рис. 2. КТ, 3D-картина расширенного и неправильно резецированного желудка [14]. [13, 14].

В противоположность недостаточной резекции желудка другим техническим моментом неправильно выполненной операции является формирование стеноза. Наиболее часто стеноз встречается на уровне incisura angularis, и такой желудок может приобретать вид песочных часов. Стеноз на этом уровне может усугубляться увеличением давления в области кардии (рис. 3). Рис. 3. Рентгенологическая картина стеноза после ЛПРЖ с растяжением проксимальных отделов.

Часто это приводит к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса, растяжению проксимальных отделов, частой рвоте. При развитии фиксированного стеноза методом выбора является эндоскопическая дилатация. При недостаточной эффек-тивности таких манипуляций выполняется повторное вмешательство с трансформацией в шунтирующую желудок операцию. Необходимо учитывать, что сама по себе операция ЛПРЖ предрасполагает (способствует) к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса. Кроме этого, осложнения, возникающие в отдаленном послеоперационном периоде, также могут быть связаны с обструкцией, стенозом или дилатацией желудка. При правильно выполненной операции в течение нескольких лет после нее (2—3 года) желудочная трубка может «растянуться». Результатом этого обычно является неспособность больного адаптироваться к новому образу питания в течение достаточно продолжительного времени. В таких случаях возникает необходимость реоперации с усиленным бариатрическим эффектом.

Наиболее опасным и нередко встречаемым осложнением остается несостоятельность линии аппаратного шва (рис. 4; Рис. 4. Дефект стенки желудка (угол Гиса) с накоплением контраста в левом поддиафрагмальном пространстве. рис. 5). Рис. 5. Интраоперационная картина дефекта стенки резецированного желудка в области угла Гиса. Рис. 5. Интраоперационная картина дефекта стенки резецированного желудка в области угла Гиса.

Это осложнение чаще всего проявляется в раннем послеоперационном периоде, в течение первых дней. В зависимости от механизмов развития и срока, прошедшего после операции, несостоятельность бывает ограниченной или диффузной. Общий риск послеоперационной несостоятельности составляет 2—6% [13, 14], с высоким риском возникновения у больных с крайними формами ожирения. Из всех видов несостоятельности в 89% случаев они локализуются вдоль верхней трети линии аппаратного шва и часто — в области угла Гиса (см. рис. 4, рис 5, 6). Рис. 6. Интраоперационная картина дефекта по линии аппаратного шва. Рис. 6. Интраоперационная картина дефекта по линии аппаратного шва. Чаще всего желудочное содержимое попадает в свободную брюшную полость и развивается соответствующая клиническая картина. Реже дефект формируется постепенно и проявляется в более поздние сроки. Несостоятельность может быть отграниченной, с преимущественной локализацией в левой поддиафрагмальной области, где формируется впоследствии абсцесс. Нередко причиной формирования поддиафрагмального абсцесса являются гематома, инфаркт селезенки (рис. 7) Рис. 7. Интраоперационная картина инфаркта селезенки. Рис. 7. Интраоперационная картина инфаркта селезенки. и др. Одним из предрасполагающих факторов развития несостоятельности служит фиксированный дистальный стеноз. В результате этого возникает так называемый преходящий отек в этой области, что приводит к еще большему ограничению продвижения содержимого по резецированному желудку, чрезмерному растяжению проксимально расположенного отдела и формированию перфорации. При малейшем подозрении на возникновение несостоятельности в первую очередь выполняем Rn с жидким водорастворимым контрастным веществом (см. рис. 4). При выявлении такого осложнения в ранние сроки (1—2 сут после операции) необходимо в экстренном порядке выполнить релапароскопию с целью прицельной оценки дефекта. Обычно в ранние сроки после операции окружающие дефект ткани обладают необходимой прочностью, вероятность прорезывания швов низкая (при наличии навыков выполнения таких швов), и рана ушивается двухрядным швом (см. рис. 5). К месту ушитого дефекта устанавливается толстый дренаж.

В более поздние сроки, в случаях, когда при диагностической лапароскопии имеются сомнения в эффективности ушивания такого дефекта, операция дополняется интраоперационной эндоскопической установкой покрытого стента. В своей практике покрытый стент устанавливаем во время лапароскопического этапа операции под визуальным контролем. В ряде случаев после эндоскопической десуффляции воздуха дефект дополнительно ушивается на стенте. С целью профилактики развития несостоятельности (угол Гиса) мы применяем оригинальную методику оперирования с формированием антирефлюксного клапана, который, кроме основного предназначения, дополнительно укрепляет эту зону [11]. Нередко в области аппаратного шва формируется свищ (чаще угол Гиса). В таких случаях выполняем иссечение и ушивание свища. Кроме этого, после операции могут формироваться абсцессы как результат несостоятельности линии аппаратного шва, они, как правило, находятся рядом с дефектом. Эти дефекты могут быть незначительными, что на фоне смазанной клинической картины постепенно приводит к формированию отграниченного абсцесса. Такие осложнения целесообразно диагностировать с помощью КТ, которая может стать и лечебной. Под контролем КТ выполняются чрескожная санация и дренирование очага. Такое лечение при адекватном дренировании, в комбинации с соответствующей интенсивной инфузионной и антибактериальной терапией может привести к успеху в 86% случаев. Нередко возможно так называемое непрошивание аппаратным швом (рис. 6).

Такие случаи возможны при неправильно оцененной толщине стенки желудка и соответственно неправильно выбранной кассете, нежелании (невладение интракорпоральным швом) хирурга перитонизировать линию аппаратного шва. При малейшем подозрении на некачественное аппаратное прошивание, еще до наложения погружного шва целесооб-разно выполнить проверку на герметичность, что позволит четко визуализировать дефект и наложить дополнительные швы. В своей практике всегда интракорпорально перитонизируем линию аппаратного шва на всем протяжении. Кроме этого, такая манипуляция позволяет дополнительно откалибровать диаметр желудочной трубки. Инфаркт селезенки (см. рис. 7) — довольно редкое осложнение, в литературе описан у 4% больных и является потенциальным источником боли слева, с возможным последующим инфицированием [13].

Клиническая картина непосредственно зависит от объема ишемизированного участка селезенки. В своей практике мы встречались с таким осложнением. Интраоперационно сразу после рассечения сращений между верхним полюсом селезенки и большой кривизной желудка наблюдали побледнение верхнего полюса площадью несколько сантиметров. Каких-либо активных действий не предпринимали, и в течение операции цвет этой части селезенки менялся в лучшую сторону. В послеоперационном периоде выполняли контрольную ультразвуковую диагностику. Скорее всего причиной такого осложнения является полноценная мобилизация желудка с рассечением желудочно-селезеночной связки, которая достаточно часто бывает спаяна с верхним полюсом селезенки. При этом во время лигирования коротких сосудов желудка пересекается ветвь селезеночной артерии, идущая к верхнему полюсу селезенки (см. рис. 7).

В результате приобретенного нами опыта считаем, что «идеальным кандидатом» для выбора операции ЛПРЖ являются больные без МС с ИМТ, не превышающим 43—45 кг/м2. С целью коррекции нарушений инсулинового и холестеринового обменов операция возможна среди пациентов младше 40 лет. У больных с МС операция ЛПРЖ имеет ограничения к применению, и ее целесообразно рекомендовать в молодых возрастных группах вне зависимости от пола, без тяжелой сопутствующей патологии. У больных старшей возрастной группы возможно проведение операции в целях стабилизации общего состояния, при высоких рисках, в качестве первого (не-редко окончательного) этапа лечения. Дополнительным условием является отбор кандидатов на операцию из числа «несладкоежек» и больных, способных соблюдать необходимые рекомендации пожизненно.

Таким образом, операция ЛПРЖ при соблюдении описанных условий является эффективной, относительно простой как для исполнения, так и для послеоперационного ведения больных. В противном случае, без тщательного соблюдения требований, результаты ухудшаются, а метод дискредитируется.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Фишман Михаил Борисович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России;

Куприн Павел Евгеньевич — к.м.н., директор клиники пластической и реконструктивной хирургии доктора Куприна, Санкт-Петербург;

Турмаханов Спартак Тажимович — доцент кафедры госпитальной хирургии института медицинского образования Новгородского государственного университета Министерства образования и науки РФ

Автор, ответственный за переписку: Фишман Михаил Борисович — e-mail: [email protected]

Corresponding author: Fishman M.B. — e-mail: [email protected]

Толстяка нужно заставить есть поменьше — даже если для этого потребуется операция

Хирургия ожирения — по меркам медицины, одной из древнейших наук, — направление молодое. Помимо липосакции, не устраняющей саму причину ожирения, сейчас бурно развивается бириатрическая хирургия, перекраивающая весь пищеварительный тракт. Что заставляет человека решиться на такой шаг, что с ним делают на операционном столе и какова эффективность метода, — на все эти вопросы дает ответы опыт российской бариатрии, признанной и уважаемой во всем мире.

Новое пополнение

«Лет десять назад человек весом 200 или 240 кг в нашем отделении казался нонсенсом. Сейчас привыкли, — говорит терапевт Клиники лечебного питания НИИ питания Камилат Гаппарова. — Пациентов с морбидным ожирением становится с каждым годом все больше.» Морбидное — значит болезненное, во всех значениях этого слова: и в смысле субъективных ощущений полного человека, и объективной картины состояния его здоровья.

По словам доктора Гаппаровой, из 35 пациентов в ее отделении сейчас обычно 5 — 6 с массой тела свыше 150 кг, раньше было 1 — 2. «Мы даже не ставим перед ними задачу похудеть до нормального веса. Хорошо, если их вес снизится до уровня, позволяющего вести обычную жизнь, а параметры крови придут к норме», — признается Камилат Гаппарова.

По ее словам, эффективного метода лечения ожирения нет, как не было никогда. Но чем больше вес пациента, тем сильнее, по ее наблюдениям, у него ожидание чуда: чудодейственной таблетки, волшебной диеты, чего угодно, от чего можно похудеть быстро и намного.

Камилат Гаппарова — терапевт, как подавляющее большинство докторов в мире, лечащих от ожирения. Но некотрых своих пациентов она направляет к коллегам — бариатрическим хирургам. Тех, у кого анализы вот-вот покажут значения, несовместимые с жизнью, и нет надежды, что человек самостоятельно справится со своим аппетитом. Кто-то идет к хирургам сам, отчаявшись получить помощь от других врачей. «Мы всегда предупреждаем: «Вы идете на серьезную операцию и моментального результата она не даст». Но так уж мы, люди, устроены, хотим все сразу, здесь и сейчас», — говорит доктор Гаппарова.

Сделано в России

«В России около сотни бариатрических хирургов делают порядка двух тысяч операций в год. Примерно восемьсот из них делаем мы», — доктор Владимир Евдошенко, вице-президент Российского общества бариатрических хирургов, гордится родным коллективом Клинического центра хирургии лишнего веса и метаболических нарушений, в котором вместе с профессором Вадимом Феденко занимает ведущие позиции. Весной 2016 года в Москве состоится Европейский конгресс Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO). Президентом Европейской федерации IFSO на очередной срок 2012 — 2014 гг. избран профессор Юрий Яшков, что лишний раз подтверждает признание высокого профессионального уровня отечественной бариатрии. Две тысячи пациентов в год в масштабах страны не много. Но и не мало, ведь это не очередная модная диета, а серьезная мера: люди ложатся на операционный стол, позволяя хирургам изменять анатомию и физиологию пищеварительного тракта. Что с ними делают?

Тонкая и короткая

«История развития бариатрической хирургии насчитывает более 60 лет, за это время были предложены, опробованы и отвергнуты десятки различных операций. Но теоретическая основа бариатрии простая», — рассказывает Владимир Евдошенко. Если человек не в силах справиться с постоянным накоплением жира, надо сделать так, чтобы жир перестал накапливаться по объективным причинам. Для этого требуется ограничить поступление питательных веществ из пищи человека в его кровь. Где они всасываются в кровь? В тонком кишечнике и только там. В толстом кишечнике всасываются только вода и витамины. Значит, надо укоротить тонкий кишечник. Его длина 7 — 8 метров. Но если начальный отрезок тонкой кишки соединить сразу с конечным, то пища пойдет по короткому пути длиной примерно в полметра (рис. 1).Большая часть тонкого кишечника остается заглушенной, пища туда не попадает. В 1960-е годы тонкокишечное шунтирование стало одной из первых схем бариатрической пластики. Эффект операции был потрясающим. Человек худел очень сильно, вес снижался даже ниже нормального. Но довольно быстро выяснилось, что в заглушенном участке тонкой кишки развивалась гнилостная микрофлора, которая постепенно отравляла организм.

Истребление гнили

Ситуацию исправил итальянский доктор Никола Скопинаро, один из старейших и заслуженных бариатрических хирургов, почетный президент IFSO. Его операция называется билиопанкреатическим шунтированием. Петлю тонкой кишки, куда впадают протоки желчи от печени и сока поджелудочной железы, способствующие всасыванию пищи, он отвел в конечный отдел тонкого кишечника (рис. 2). Пищеварительный процесс и всасывание питательных веществ в кровь опять происходили на ограниченном участке тонкого кишечника, как при обычном его шунтировании. Только полностью отключенной от пищеварения петли тонкой кишки не было, и, соответственно, вроде бы не должно было быть вредных последствий. К сожалению, последствия все-таки были, только проявлялись они позже, чем при обычном шунтировании. Нарушался обмен веществ. Такова, увы, поначалу была цена операций, получивших название мальабсорбционных, то есть ограничивающих в кишечнике зону всасывания питательных веществ.

Рукав вместо мешка

Другой путь — ограничить приход калорий, если не получается увеличить их расход до отрицательного или хотя бы нулевого баланса, — был тоже очевиден. Надо просто уменьшить объем желудка человека, чтобы он меньше ел. Первое, что приходит на ум, просто ушить желудок, отрезав от него часть. Так и делают, операция называется рукавной гастропластикой (рис. 3). Она зарекомендовала себя как эффективный способ снижения веса и стала мировым стандартом. «При этой операции не только ограничивается объем желудка, но и формируется узкая желудочная трубка, которая вызывает стойкое чувство насыщения, — поясняет Владимир Евдошенко. — В настоящее время рукавная гастропластика занимает уже больше половины всей хирургической активности в области бариатрии. Относительным недостатком можно считать ее необратимость. При всех остальных бариатрических операциях желудочно-кишечный тракт можно вернуть в исходное состояние, если возникнет такая необходимость или желание.»

Желудок в форме песочных часов

Оригинальный, если не сказать остроумный способ — бандажирование желудка (рис. 4). Чувство сытости приходит к человеку не просто, когда он наполняет желудок пищей, а когда пища начинает растягивать верхнюю часть желудка, где расположены рецепторы насыщения. Так устроено природой, чтобы человек не остался голодным. Только когда желудок полон под завязку, рецепторы близ этой завязки сигнализируют в мозг: пора остановиться. На верхнюю часть желудка, чуть ниже зоны рецепторов насыщения, накладывается бандаж в виде пластикового кольца с регулируемым сжатием. Получаются как бы два желудка. Верхний маленький, объемом всего 10 — 15 мл. Достаточно съесть одну ложку, и от рецепторов идет сигнал: достаточно, я сыт. «Этот способ, к сожалению, — не окончательное решение проблемы. Время пребывания импланта в теле пациента ограничено, — предупреждает доктор Евдошенко. — В среднем силиконовый бандаж удерживается в организме в течение 5 — 7 лет.Затем его приходится удалять и делать какую-нибудь более радикальную бариатрическую операцию».

Title2>Резекция диабета

Желудочное шунтирование (рис. 5) сочетает в себе оба главных принципа бариатрии: уменьшение объема желудка и зоны всасывания питательных веществв тонком кишечнике. Путем пересечения желудка в верхней части создается «малый желудочек» объемом около 30 — 50 мл, а к нему подшивается тонкая кишка примерно посередине своей длины. По наблюдениям профессора Евдошенко, этот способ обладает совершенно потрясающим влиянием на сахарный диабет второго типа. «Даже в запущенных случаях диабет после желудочного шунтирования проходит совсем или приобретает доброкачественное течение», — говорит он. «В мире примерно 40 процентов операций приходится на желудочное шунтирование, 50 процентов на рукавную пластику и 10 процентов — на остальные», — говорит профессор Вадим Феденко. Все операции проводят щадящим методом лапароскопии.»

Без большой крови

Популярность бариатрические операции получили только после того, как появилась лапароскопия — хирургия внутренних органов без больших разрезов. В небольшие отверстия в стенке брюшины внутрь вводят тонкие инструменты, а изображение выводится на монитор. Вскрытие брюшной полости по старинке скальпелем не подходит пациентам с избыточным весом, порой весьма большим. Помимо серьезной кровопотери, неизбежной при таких операциях, заживление большого разреза у них идет долго, чревато нагноениями, а лежать неподвижно несколько суток при их весе опасно: быстро образуются пролежни и застойные явления в легких

Эффективность хирургии ожирения

По словам доктора Вадима Феденко, наибольшим авторитетом у специалистов пользуется шведская статистика Swedish Obese Subjects (SOS) за ее полноту и продолжительность срока наблюдений. Согласно SOS, жизнь пациентов после бариатрических операций увеличивается в среднем на 10 лет по сравнению с контрольными группами. Впрочем, любой может заглянуть в эту статистику сам. Там нет каких-то рекордов, обычная норма потерь веса от 20 % до 30 %. Но для человека весом 120 или 140 кг, устойчиво похудеть на 25 или 40 кг — словно заново родиться. Понятно, что полостная операция остается операцией даже при лапароскопии. Последствия модифицированного желудочно-кишечного тракта дают себя знать, особенно в первое время. Но и когда операционные шрамы разгладятся, придется изменить некоторые привычки, иногда до конца жизни принимать лекарства и колоть витамины.

Есть ли третий способ вылечить ожирение, кроме терапевтического (диеты, лекарства, физиотерапия) и хирургического (липосакция и бариатрия)? Пока нет, но наверняка появится. Он будет генетическим, точнее геномодифицирующим (см. Упитанность как генетическая норма). Исчезнет ли после этого проблема болезненного ожирения? Вряд ли. Ставка только на медицину отдает ветеринарией, как метко замечают психологи (см. Почему трудно худеть в одиночку). Так что, похоже с лишним весом нам придется жить всегда.

1 Пищевод

2 Желудок

3 Желчный пузырь

4 12-перстная кишка

5 Желчные протоки

6 Тонкая кишка

7 Толстая кишка

8 Заглушенный конец тонкой кишки

9 «Общий канал» тонкой кишки длиной 50 см

10 Общий печеночный проток

11 Резецированный желудок

12 Билиопанкреатический лимб

13 Тощеподвздошный анастомоз

14 Слепая кишка

15 Прямая кишка

16 Панкреатический проток

17 Гастроэнтероанастомоз

18 Зона расположения рецепторов насыщения в желудке

19 «Малый желудочек» над кольцом

20 Регулируемое ограничительное кольцо

21 «Большой желудок» под кольцом

22 «Малый желудочек» объемом 30 мл

23 «Заглушенный» конец тонкой кишки, соединенный с «малым желудочком»

текст Сергей Петухов, кандидат биологических наук

иллюстрации Люба Березина

маргиналии Тимофей Яржомбек

современные стандарты и практические рекомендации эндоскопической диагностики и ведения больных

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы сейчас уже вошли во временное пространство, в котором должны быть активными участниками Сергей Владимирович Кашин и профессор Тору Ито из Японии.

Сергей Владимирович Кашин, доцент, кандидат медицинских наук:

– Глубокоуважаемый Владимир Трофимович, глубокоуважаемая Оксана Михайловна, глубокоуважаемая Татьяна Львовна, глубокоуважаемые слушатели интернет-аудитории! Нам очень приятно и почетно сегодня выйти с вами на связь из Ярославля, и я бы хотел представить профессора Тору Ито. Владимир Трофимович хорошо знаком с профессором. Тору Ито – один из руководителей учебного эндоскопического центра в Ярославле, он является руководителем эндоскопического и гастроэнтерологического центра в Медицинском университете города Канадзава. Он врач-гастроэнтеролог, врач-хирург и врач-эндоскопист, то есть его основная область интересов – это диагностика и лечение предраковых заболеваний и раннего рака желудка. Сегодня мы готовы представить интернет-аудитории короткую презентацию о важности своевременной эндоскопической диагностики предраковых заболеваний и ранних форм рака желудка, и о тех важнейших шагах, которые должен предпринять врач-эндоскопист, и что он должен знать об этом.

Во время нашей презентации мы бы хотели очень кратко остановиться на тех шагах, которые предпринимает Российское эндоскопическое общество по созданию практических рекомендаций для врачей-эндоскопистов, посвященных четким инструкциям – что должен знать врач-эндоскопист о гастроэнтерологической патологии, предраковой патологии желудка, и какими инструкциями он должен руководствоваться. И мы надеемся, что наши усилия, безусловно, под руководством Гастроэнтерологической ассоциации и президента Гастроэнтерологической ассоциации приведут к тому, что в ближайшее время у нас появятся такие же инструкции, которые есть и в Японии, и в европейских странах. Итак, позвольте представить первый слайд. Рак желудка по-прежнему является глобальной проблемой мирового здравоохранения, ему уделяется очень много внимания.

В Южной Америке, в восточно-европейских странах, в России и в странах Азии, в Японии, в Китае по-прежнему очень высокие показатели заболеваемости раком желудка, и по прогнозам Международного агентства по изучению рака вы видите, что количество случаев рака желудка к 2030 году должно не уменьшиться, а возрасти. В нашей стране наметилась определенная положительная тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, и по данным Института имени Герцена мы видим 16%-ное снижение показателей заболеваемости желудка за последние 10 лет. Несмотря на это, желудок занимает вторую строчку в структуре смертности от злокачественных новообразований в России. Это серьезные цифры, которые говорят о необходимости ранней диагностики. Как обстоят дела с ранней диагностикой рака желудка в нашей стране? Вы видите, что подавляющее большинство случаев рака желудка в России и в Ярославской области диагностируется слишком поздно. Вы видите на этом слайде, что подавляющее большинство случаев рака желудка в нашей стране, к сожалению, диагностируется на 4-й стадии опухолевого процесса, слишком поздно для эффективного лечения.

Что же происходит с диагностикой рака на ранней стадии? Вы видите, что ситуация, может быть, не такая благоприятная, как в Японии, где рак на первой и второй стадии диагностируется у половины пациентов, однако положительная тенденция наметилась в Ярославской области, где за последние 5 лет произошло значительное улучшение диагностики рака на ранних стадиях. Вы видите, что эти показатели более чем на 10% лучше, чем в Российской Федерации. Возможно, это усилие эндоскопии, возможно, это усилие гастроэнтерологов, которые постоянно участвуют в образовательных проектах по канцерпревенции, которые активно внедряет Российская гастроэнтерологическая ассоциация. И мне бы хотелось дальше очень коротко представить о том, что сделано за последние годы с участием европейских экспертов и японских экспертов в нашей стране. В 2012 году в июле была проведена конференция, которая проходила под эгидой Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Эта конференция была посвящена обсуждению Европейских рекомендаций по принципам диагностики, лечения и ведения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка.

В этой конференции приняли участие ведущие российские специалисты, а также профессор Тору Ито, как ведущий японский эксперт, и профессор Марио Рибейро, который является председателем Комитета по образованию Европейского эндоскопического общества. На этой конференции были представлены основные диагностические этапы, которые необходимо предпринять современному врачу-эндоскописту для того, чтобы своевременно обнаружить предраковые заболевания и ранние формы рака желудка. Ключевые вопросы Европейских рекомендаций были предложены для обсуждения нашим врачам-эндоскопистам: каким пациентам показано эндоскопическое наблюдение? Каков оптимальный диагностический подход к таким больным? И должны ли пациенты получать медикаментозные препараты для снижения риска развития рака желудка? Первый вопрос крайне важен для врачей-эндоскопистов, поскольку в нашей стране нет четких рекомендаций о том, кого необходимо обследовать и с какой кратностью необходимо выполнять исследования пациентам. Что касается спектра предопухолевой патологии, то вы видите на слайде, что такая патология делится на две основных составляющих – это предраковые состояния слизистой оболочки желудка и предраковые изменения.

К предраковым состояниям, которые могут служить фоном для развития рака, относятся атрофический гастрит с кишечной метаплазией, язвенная болезнь желудка, аденомы, болезнь Менетрие и резецированный желудок. «Предраковые изменения» – это термин, который был введен еще японцами в 1976 году. Он предполагает наличие диспластических изменений в слизистой оболочке желудка, то есть тех изменений, которые еще не являются раком, но, тем не менее, движутся в сторону развития уже злокачественной патологии. Роль диагностики таких состояний и изменений крайне важна, особенно необходимо обращать внимание на диагностику атрофического гастрита. И вы видите, на следующем слайде данные свидетельствуют об относительном риске развития рака желудка у пациентов с атрофическим гастритом, и чем более тяжелый атрофический гастрит, чем более выраженная атрофия – особенно это касается атрофического пангастрита – тем выше риск развития рака желудка у пациента.

Какова же тактика врача-эндоскописта в зависимости от его эндоскопических находок и результатов биопсии у пациентов с атрофическим гастритом? Мы попытаемся показать эту тактику вот в таком слайде, в котором наглядно будет объяснено, что делать врачу-эндоскописту у пациентов с различными формами атрофического гастрита. Если мы диагностируем атрофический гастрит без какой-либо дисплазии, то в этом случае контроль необходимо выполнять не чаще, чем один раз в 3 года после установления диагноза. Об этом свидетельствуют Европейские рекомендации, и, возможно, такая тактика необходима и в нашей стране. Если мы видим пациентов с атрофическим гастритом с дисплазией низкой степени, при отсутствии какого-либо видимого при эндоскопии патологического участка, подозрительного на рак, то в этом случае показано наблюдение и обязательное выполнение повторной эндоскопии в течение одного года после установления диагноза. В том случае, если мы у пациентов с атрофическим гастритом обнаружили при биопсии дисплазию высокой степени, и также нет видимого при эндоскопии патологического участка, подозрительного на ранний рак, то необходима в срочном порядке повторная гастроскопия, возможно, в экспертном центре, с множественными биопсиями и последующим наблюдением не реже, чем один раз в 6-12 месяцев, если повторно нам при биопсии не удается диагностировать рак желудка или повторно получить диагноз дисплазии высокой степени.

Вот впервые Европейским обществом введено понятие видимого при эндоскопии патологического участка. Это очень важно, потому что если врач-эндоскопист диагностирует зону, подозрительную на ранний рак, то он не должен наблюдать такого пациента согласно таким, ну, старым, что ли, традициям и старым принципам, повторно снова брать биопсию, отправлять пациента на трехмесячное лечение. Он должен придерживаться более агрессивной тактики и выполнять эндоскопическую операцию, эндоскопическую резекцию этого патологического участка, выполнить тотальную биопсию с целью получения более адекватного препарата для морфологического исследования и установления более точного диагноза. Попробуем пояснить эти рекомендации несколькими клиническими примерами. Вот на этом слайде вы видите выраженный атрофический гастрит, и в случае таких находок врач-эндоскопист должен не отпускать пациента без какого-либо наблюдения, а, безусловно, направить его к гастроэнтерологу и назначить повторное эндоскопическое исследование не реже, чем через 3 года после установления диагноза. Следующий короткий клинический пример, который мы хотим представить, как раз показывает, что эндоскопическое исследование с применением осмотра в узком световом режиме позволило обнаружить хронический мультифокальный атрофический гастрит с множественными очагами кишечной метаплазии.

Этого пациента сегодня мы полчаса тому назад смотрели вместе с профессором, проводили контрольные исследования, и в этом случае гистологически мы обнаружили у пациента выраженную атрофию, выраженный атрофический гастрит с кишечной метаплазией. Вы видите на гистологическом препарате. Предыдущий слайд был 2010 год. При динамическом наблюдении такого пациента в 2012 году в антральном отделе желудка по передней стенке – это хорошо видно на правом крайнем слайде – была обнаружена опухоль, ранняя форма рака желудка, которая была удалена с помощью эндоскопических методик, и как раз данный пример демонстрирует, что пациента с тяжелым атрофическим пангастритом нельзя надолго выпускать из нашего поля зрения, необходимо такого пациента наблюдать и придерживаться более агрессивной тактики эндоскопического лечения. На следующем слайде показано исследование у этого пациента в 2013 году, где после выполненной эндоскопической операции по-прежнему сохраняются признаки выраженного атрофического гастрита, и такой пациент будет находиться у нас под эндоскопическим наблюдением, как минимум, ежегодно. Следующий короткий клинический пример свидетельствует как раз о важности диагностики видимых или невидимых при эндоскопии патологических участков.

Вот у этого пациента при эндоскопии был обнаружен небольшой участок размерами до 5 миллиметров в верхней трети тела желудка, примерно на 6-7 часах, который был подвергнут тотальной биопсии, и мы смогли у этого пациента обнаружить начальную стадию рака желудка. И вот очень интересный клинический пример, когда мы при эндоскопическом исследовании смогли увидеть патологический участок размером около 1 сантиметра в антральном отделе желудка, который при биопсии, при обычной стандартной биопсии не показал нам наличие рака, а показал наличие дисплазии разной степени выраженности. В этом случае было принято решение о выполнении эндоскопической операции, резекции патологического участка эндоскопической методикой, и после выполнения такой операции – она была выполнена в 2011 году при участии профессора Тору Ито – наши морфологи смогли подтвердить наличие высокодифференцированной аденокарциномы, которая расположена в пределах слизистого слоя стенки желудка.

Итак, каков же оптимальный диагностический и эндоскопический подход к выявлению предраковой патологии желудка и ранних форм рака? Существуют определенные диагностические критерии. Эти критерии хорошо знакомы нашим специалистам: врачи должны уделять больше внимания изменению цвета или структуры поверхности эпителия, уделять внимание диагностике демаркационной линии между патологическим участком и окружающей слизистой оболочкой. Однако в ряде случаев типичных критериев для наличия опухоли у пациентов нет, и современные Европейские рекомендации говорят о том, что стандартных эндоскопических методик стандартного осмотра в белом световом режиме недостаточно для точной диагностики и стадирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, поэтому во время каждого исследования врач должен использовать новые оптические технологии для диагностики таких изменений. Это узкоспектральная эндоскопия, это традиционная хромоскопия, как с применением оптического увеличения изображения, так и без него. И на следующем слайде представлен такой оптимальный диагностический алгоритм, который включает в себя несколько этапов выполнения эндоскопического исследования, о которых мы достаточно часто говорим на школах, проводимых Российской гастроэнтерологической ассоциацией, и этот алгоритм включает в себя подготовку слизистой оболочки, обязательную хромоскопию, применение уточняющих методик диагностики и обязательную биопсию.

Важным элементом такого исследования является создание стандартизированного протокола исследования, когда врач должен выполнить как минимум 20, а в клинике профессора Ито и более 30 снимков во время обследования желудка, что позволит врачу зафиксировать все зоны желудка. При таком подходе нет слепых участков при выполнении гастроскопии, и такой подход позволяет проводить контроль качества эндоскопических исследований и минимизировать риск диагностических ошибок в отношении предраковой патологии и ранних форм рака желудка. Как раз практическое применение такого алгоритма показано в следующем видеофрагменте. Первым этапом, вы видите, выполняется очищение поверхности слизистой оболочки от пенистого секрета и слизи с целью тщательной и детальной визуализации патологических изменений. Это важнейший этап современного эндоскопического исследования, и как раз мы вот сегодня с утра, проводя исследованием пациентам с предопухолевыми изменениями, как раз показывали молодым врачам и обсуждали с ними, насколько важен именно вот такой академичный подход к выполнению гастроскопии.

И вот вы видите, что слизистая оболочка полностью очищена от секрета и доступна детальному осмотру. Важным элементом современной гастроскопии является осмотр кардиального отдела желудка в различных световых режимах с целью диагностики рака проксимального отдела желудка и его кардиальной части, и мы знаем, что в последние годы показатели заболеваемости раком этой локализации растут. В этой зоне удается обнаружить кишечную метаплазию, тяжелую атрофию. Следующим важным элементом является детальное изучение всех патологических участков с целью установления более точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными изменениями. Вы видите, что у этого пациента множественные участки, имеющие отличную окраску от слизистой оболочки. Это зоны кишечной метаплазии. Они представлены более темными пятнами при специальном оптическом режиме, который подчеркивает не только контраст, но и позволяет выявить зоны с повышенной васкуляризацией. Затем, используя функцию оптического увеличения изображения, мы проводим осмотр каждого из этих участков, выполняем так называемую оптическую биопсию этих образований для того, чтобы выбрать наиболее подозрительные в отношении дисплазии или рака участки, и выбрать точки для выполнения биопсии.

Ну, и вот вы видите, что на фоне такого тяжелого атрофического гастрита мы обнаружили у пациента раннюю форму опухоли, которая имеет характерные признаки повреждений, и наличие нарушений структуры слизистой оболочки с наличием патологических сосудов. Таким образом, хромоскопия является базовой методикой диагностики атрофического гастрита и раннего рака желудка, узкоспектральная эндоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными изменениями. Вы видите, что в правой части слайда оптическое увеличение изображения позволяет установить наличие патологического сосудистого рисунка и провести дифференциальную диагностику раннего рака. И на следующем слайде показан последний важный диагностический этап современной гастроскопии – это обязательное выполнение биопсии. И об этом тоже необходимо помнить врачам-эндоскопистам, что практически каждое эндоскопическое исследование, проводимое с целью скрининга, должно завершаться выполнением биопсии из стандартных точек в антральном и фундальном отделах желудка.

Ну, и еще один важный момент, о котором мы сегодня уже говорили – это стандартизованный протокол «Описание обнаруженных изменений», который по европейским критериям является определенной страховкой для врача-эндоскописта от возможных пропусков явных предраковых изменений и ранних форм рака желудка. Третий вопрос, который активно обсуждают европейские специалисты, касается необходимости лечения пациентов с атрофическим гастритом. Мы тоже сегодня активно обсуждали этот вопрос с профессором Тору Ито, и точка зрения японских специалистов совпадает с теми основными принципами, которые предлагаются и Российской гастроэнтерологической ассоциацией, и исследованиями, проведенными в европейских странах. Эрадикация Helicobacter pylori, может быть, не приводит к существенному улучшению атрофических изменений слизистой оболочки, однако она позволяет замедлить процессы атрофии и тем самым замедлить движение атрофического гастрита в сторону развития злокачественной онкологической патологии.

И как раз следующий слайд, который предоставлен нам профессором Тору Ито, говорит о том, что в Японии принятые в 2009 году рекомендации по ведению пациентов с Helicobacter pylori ассоциированной патологии предлагают достаточно активную тактику по проведению эрадикации у пациентов без каких-либо язвенных дефектов, а у пациентов с атрофическим гастритом в клинике профессора Ито каждому пациенту, которому проведена гастроскопия, и у которого выявлен хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter рylori, обязательно назначается проведение эрадикационной терапии. Эти рекомендации основаны на том, что большинство случаев атрофического гастрита в Японии связаны с инфекцией Helicobacter рylori, и большинство исследований отмечают положительное влияние эрадикации на степень атрофии. И на следующем слайде как раз представлены данные очень известного исследования, проведенного в 2002 году, при котором проведенная успешная эрадикационная терапия позволила уменьшить площадь очагов кишечной метаплазии, которую вы видите на слайде в виде темных пятен. Это просто черно-белый снимок кишечной метаплазии.

И проведение эрадикационной терапии позволило улучшить состояние слизистой оболочки и уменьшить площадь метаплазированного эпителия. У нас есть тоже опыт лечения таких пациентов, и вы видите, что у пациента в 2001 году был диагностирован тяжелый атрофический гастрит с кишечной метаплазией, была проведена эрадикационная терапия, и результаты последнего обследования, которое было выполнено в 2011 году, которые вы можете увидеть на нижней части слайда, свидетельствуют о том, что, безусловно, мы не получили значительной регрессии кишечной метаплазии, однако с помощью эрадикационной терапии нам удалось замедлить процессы атрофического гастрита и движения этого гастрита в сторону образования злокачественной патологии и оставить атрофические изменения на той стадии, на которой они были и 10 лет тому назад. Я очень коротко остановлюсь на следующем слайде, потому что он очень детально разбирался Татьяной Львовной Лапиной. Это стандартные схемы лечения инфекции Helicobacter рylori, которые утверждены рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации.

С моей точки зрения, необходимо более активно информировать врачей-эндоскопистов о стандартах лечения инфекции Helicobacter рylori и необходимо, конечно, информировать врачей о той тактике, которой должен придерживаться современный гастроэнтеролог после проведения эрадикационной терапии, а именно – долечивании хронического гастрита, и одним из элементов такого лечения является назначение цитопротекторов, цитопротективных препаратов, таких как «Де-Нол», которые активно используются в нашей повседневной практике, которые восстанавливают толщину и вязкость слоя желудочной слизи и, выполняя определенную цитопротективную функцию, оказывают своего рода антиоксидантный эффект. И завершить наше выступление нам бы хотелось слайдом с цитатой Владимира Трофимовича Ивашкина, который говорит о том, что канцерогенез – это длительный процесс, который дает врачу время и инструмент для выявления процессов, которые могут с высокой вероятностью привести к развитию рака.83151-157

Поступила в редакцию: 21.02.2017 Принята к печати: 24.03.2017

В последние годы практически во всем мире отмечается снижение уровня заболеваемости раком желудка. Несмотря на это, карцинома желудка ежегодно поражает на нашей планете около 1 миллиона человек. Распространенность дистального рака желудка имеет тенденцию к снижению, в то время как частота проксимального рака несколько увеличивается. Ранний рак желудка составляет лишь 10 % всех новых случаев а у 64,2 % больных диагностируется Ш-М стадии болезни. За последние 35 лет произошел существенный прогресс, как в диагностике, так и в лечении рака желудка. Хирургическое вмешательство, подразумевающее полное удаление опухоли, остается единственным методом, дающим надежду на излечение пациента, несмотря на значительное количество комбинированных и комплексных методик лечения данного заболевания. Однако многие положения данной концепции претерпели кардинальные изменения. После операции по Бильрот-1 значительно реже и с меньшей степенью выраженности (чем после резекции по Бильрот-11) развивается дуоденогастральный рефлюкс при отсутствии дуоденостаза и адекватной проходимости пищеварительного тракта. Именно забросу желчи и панкреатического сока отводится важная роль в возникновении рака культи желудка. основной причиной возникновения карциномы в этом случае считается развитие атрофического гастрита вследствие денервации органа и заброса желчи в резецированный желудок. выбор способа восстановления целостности пищеварительного тракта после дистальной резекции желудка является проблемой актуальной, учитывая непрерывный рост числа пациентов, перенесших эту операцию. в обзоре литературы показано, что вмешательство в модификации Бильрот-1 не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений, нет различий и в отдаленных результатах хирургического лечения рака желудка для двух способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после дистальной резекции.

Ключевые слова: рак желудка; хирургическое лечение; методика по Бильрот-1; функциональные результаты; качество жизни; отдаленные результаты; рак культи желудка.

operation on billroth-i in gastric cancer surgery: the evolution of views

© T.Sh. Morgoshiia

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Russia

For citation: Pediatrician (St Petersburg), 2017;8(3):151-157 Received: 21.02.2017

Accepted: 24.03.2017

In recent years almost all over the world, there is a decrease in the incidence of gastric cancer. Despite that carcinoma of the stomach annually affects on our planet about 1 million people. The prevalence of distal gastric cancer has a tendency to decrease, while the frequency of proximal cancer increases slightly. Early gastric cancer is only 10% of all new cases, and in 64,2% of patients are diagnosed at stages III-IV disease. Over the last 35 years, there has been substantial progress in the diagnosis and treatment of gastric cancer. Surgery that involves complete removal of the tumor remains the only method which gives hope for cure of the patient, despite the significant number of combined and complex treatment methods of this disease. However, many provisions of this concept have changed drastically. After surgery Billroth-I much less frequently and with less severity (than after resection Billroth-I I) develops duodenogastric reflux in the absence of duodenostasis and adequate patency of the digestive tract. It is the reflux of bile and pancreatic juice plays an important role in the occurrence of cancer of the stomach stump. The basic cause of cancer is the development of atrophic gastritis as a consequence of denervation of the authority and the reflux of bile into the resected stomach. The choice of the method of restoring the integrity of digestive tract after distal gastrectomy is a topical problem, given the continuous increase in the number of patients undergoing this operation. In the review of literature shows that intervention in the

modification of the BiLLroth-I does not increase the number of postoperative complications, no differences in long-term results of surgical treatment of gastric cancer for two methods of restoring the continuity of the digestive tract after distal resection.

Keywords: stomach cancer; surgical treatment; technique Billroth-I; functional outcomes; quality of life; long-term results; cancer of the stomach stump.

В настоящее время во многих индустриально развитых странах карцинома желудка является одной из самых актуальных проблем клинической онкологии. В последние годы практически во всем мире отмечается снижение уровня заболеваемости раком желудка [12, 39, 46]. Несмотря на это, карцинома желудка ежегодно поражает на нашей планете около 1 миллиона человек [12]. Распространенность дистального рака желудка имеет тенденцию к снижению, в то время как частота проксимального рака несколько увеличивается [7, 41, 43, 47]. Ранний рак желудка составляет лишь 10 % всех новых случаев, а у 64,2 % больных диагностируется III-IV стадии болезни [1, 30].

За последние 35 лет произошел существенный прогресс как в диагностике, так и в лечении рака желудка. Хирургическое вмешательство, подразумевающее полное удаление опухоли, остается единственным методом, дающим надежду на излечение пациента, несмотря на значительное количество комбинированных и комплексных методик лечения данного заболевания [2, 3, 14, 17, 32, 36]. Однако многие положения данной концепции претерпели кардинальные изменения.

Тщательное дооперационное исследование направлено на установку или морфологическое подтверждение диагноза и выработку плана лечения. Ключевой позицией в понимании тактики при операции является знание лимфатического аппарата желудка и путей метастазирования рака [13, 15, 31, 38].

Первую успешную резекцию желудка по поводу рака произвел профессор венского университета T. Billroth в 1881 году. В России подобную операцию с благоприятным исходом впервые выполнил Н.В. Экк в 1882 году. С тех пор вопрос о способе реконструкции пищеварительного тракта после дистальной резекции желудка при раке обсуждается на протяжении более 135 лет. Большинство авторов на сегодняшний день рекомендуют после резекции желудка восстанавливать по возможности естественные анатомические взаимоотношения, что обеспечивает лучшие функциональные результаты [18, 21, 24, 42]. В то же время многие исследователи отдают предпочтение второму способу Бильрота, при этом часть из них являются убежденными противниками резекции желудка по методике Бильрот-I при раке [27]. Это мнение основано на предполо-

жении, что резекция желудка по второму варианту Бильрота в большей мере обеспечивает радикализм при лечении злокачественных новообразований данной локализации. Основным фактором, сдерживающим применение этой наиболее физиологичной операции, является устоявшееся мнение о якобы ее онкологической нерадикальности. А.А. Русанов [27] считал, что хирург, планируя реконструкцию по Бильрот-I, с целью формирования гастро-дуоденального анастомоза без натяжения невольно ограничивает объем резекции. Однако существуют технические приемы, которые позволяют практически всегда закончить операцию по первому способу Бильрота: 1) мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру — Клермону в сочетании с лимфодиссек-цией в зоне гепатодуоденальной связки; 2) выполнение трубчатой резекции, которая способствует удлинению стенок культи желудка; 3) перевязка коротких сосудов на протяжении дистальных 2/3 же-лудочно-селезеночной связки, что придает будущей культе желудка дополнительную подвижность [36]. Вышеупомянутое положение привело к тому, что операция по Бильрот-I применяется в основном при лечении доброкачественных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, реже при небольших карциномах выходного отдела желудка [35, 39]. В то же время установлено, что гастродуоденаль-ный анастомоз сопровождается меньшим количеством постгастрорезекционных осложнений, чем резекция желудка по Бильрот-II [10, 20, 29, 33].

По данным, полученным А.Ф. Черноусова и др. [34], выполнение субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-I по сравнению с традиционной реконструкцией по Бильрот-II не сопровождалось увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности, а послеоперационный период протекал легче — с менее выраженным болевым синдромом и более быстрым восстановлением моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти данные согласуются с результатами исследования других авторов [6, 11, 25]. И если по вопросу о физиологичности методов восстановления желудочно-кишечного тракта после резекции желудка большинство авторов единодушно высказалось в пользу прямого гастродуоденоанастомоза, то по поводу вероятности возникновения осложнений и рецидива заболевания в зависимости от спо-

соба реконструкции желудочно-кишечного тракта до настоящего времени существуют весьма разноречивые мнения [9, 16, 39].

Интересно отметить, что в 60-90-х годах прошлого столетия появилось множество работ отечественных авторов, свидетельствующих о том, что дистальная субтотальная резекция по способу Бильрот-1 при раке желудка является наиболее целесообразной во всех случаях, где она технически может быть выполнена [10, 11, 19, 28, 29, 34, 40].

Современная концепция терапии злокачественных новообразований предъявляет серьезные требования не только к онкологической эффективности проводимого лечения, но и к улучшению функциональных результатов, обусловливающих качество жизни пациентов. Следуя этим положениям, в хирургии рака желудка постоянно разрабатываются новые методики, ориентированные на улучшение онкологических показателей, а также на снижение частоты симптомов болезни оперированного желудка [4, 8, 15, 37, 41].

Ряд авторов указывают на лучшие функциональные результаты у больных, которым сохранен трансдуоденальный путь пищи [21, 22, 24, 29]. Хорошо известно, что выключение двенадцатиперстной кишки из непосредственного контакта с пищей грубо нарушает сложную систему рефлексов и отрицательно влияет на секреторную деятельность поджелудочной железы и желчеотделение.

Для предупреждения тяжелых форм демпинг-синдрома и других осложнений, развивающихся после гастрэктомии или субтотальных резекций по способу Бильрот-П, ряд авторов предложили замещать резецированную часть желудка трансплантатом из тощей кишки [39, 45]. В настоящее время это вмешательство является безосновательно забытым и применяется редко, чаще в виде реконструктивной операции. Справедливости ради следует добавить, что некоторые авторы [45, 48] отдают предпочтение модификации Ру и рекомендуют ее в качестве операции выбора в хирургическом лечении рака дистального отдела желудка.

В наши дни многие авторы сообщают об удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатах после гастродуоденального анастомоза и указывают на оправданность дистальных субтотальных резекций по первому способу Бильрота при раке антрального отдела желудка, если соблюдены онкологические принципы операции [20, 21, 25, 33, 36]. При сравнении результатов хирургических вмешательств в модификациях Бильрот-1 и Бильрот-П по поводу рака не отмечено значительных различий как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения [6, 10, 11, 33, 44].

При дистальной субтотальной резекции желудка наиболее ответственным этапом остается выбор метода восстановления непрерывности пищеварительного тракта и методики формирования желудочно-кишечного анастомоза. Именно надежностью последнего во многом определяются непосредственные результаты операций, так как в структуре причин неблагополучных послеоперационных исходов недостаточность швов желудочно-кишечного соустья занимает ведущее место [36, 39].

В настоящее время наряду с совершенствованием техники выполнения операции, внедрением расширенной лимфаденэктомии происходит поиск более совершенных методик желудочно-кишечного анастомоза, наиболее полно удовлетворяющего следующим требованиям: высокая надежность, простота техники исполнения, легкая воспроизводимость и функциональная состоятельность [7, 31].

Основным критерием оценки целесообразности использования той или иной методики является частота недостаточности швов. Анализ литературного материала показал, что возраст оперируемых больных, наличие сопутствующей патологии, степень метаболических нарушений, стадия опухолевого процесса не являются ведущими в генезе данного осложнения [36, 38, 39]. Принципиальную значимость имеет способ формирования соустья после дистальной резекции желудка.

Однако известно, что по методике Бильрот-1 успешно выполняются как субтотальные дисталь-ные резекции желудка [6, 10, 26, 29], так и гастрэк-томии с необходимой широтой удаления всего лимфатического аппарата и соблюдением принципа онкологического радикализма [22, 28]. Установлено, что правильно произведенная по онкологическим соображениям мобилизация желудка способствует большей подвижности его культи [19].

Исследуя показания к дистальной субтотальной резекции желудка по методике Бильрот-1 прежде всего следует отметить тот факт, что большинство авторов считают целесообразным данный способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта только при раннем раке, экзофитных формах (1-11 стадия), расположенных в области угла желудка или нижней трети его тела, и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы [35, 39, 42].

Общеизвестно, что радикальность вмешательства и, следовательно, отдаленные результаты в онкологическом смысле в значительной степени зависят от морфологического типа и анатомической формы роста опухоли, определяющей особенности ее внутристеночного распространения [23, 39]. Мнение о недостаточной радикальности резекции

желудка по первому способу Бильрота на сегодняшний день устарело, и вопрос о применении операции по данной методике при раке сводится к определению показаний и противопоказаний к ней [28, 29, 36].

Следует отметить, что наиболее достоверным критерием целесообразности того или иного оперативного вмешательства является выживаемость больных в отдаленные сроки наблюдения. В первую очередь 5-летнюю выживаемость определяет степень распространения опухолевого процесса, а также гистологическая структура образования. Безусловно, на неудовлетворительных отдаленных результатах лечения сказывается то обстоятельство, что большинство больных подвергаются оперативному вмешательству в запущенных стадиях заболевания [4, 30, 41].

По данным сборной статистики отечественных и зарубежных авторов, 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка колеблется от 23 до 42 % [39] и только у некоторых авторов достигает более 50 % [25, 29, 35].

Известно, что у части пациентов после дисталь-ной резекции желудка в отдаленном периоде развиваются нарушения процесса пищеварения в различных формах и проявлениях [18, 24].

Принято считать, что причиной возникновения демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита является выпадение регулирующей функции пилориче-ского жома. При лечении демпинг-синдрома, развившегося после дистальной резекции желудка по Бильрот-II, применяют реконструктивные операции включения двенадцатиперстной кишки по одному из вариантов первого способа Бильрота. В связи с этим ряд авторов считают резекцию желудка по методике Бильрот-I, когда она выполнима без технических трудностей, операцией выбора в онкологической практике [6, 11, 19, 26, 33, 40].

Следует признать, что большинство органических и часть функциональных синдромов являются следствием технических ошибок во время операции. По мнению А.А. Русанова [27], правильно выполненная резекция желудка осложнений не дает. Поэтому считаем, что на современном этапе развития хирургии улучшение функциональных результатов резекции при раке желудка во многом зависит от совершенствования техники и методики операции.

С тех пор как D. Balfour впервые описал случай возникновения рака желудка после резекции, этот вопрос привлекает к себе внимание некоторых исследователей [9, 16, 39].

По данным И.Б. Щепотина и С.Р.Т. Эванса [39], рак культи желудка составляет около 5 % всех карцином этой локализации. К сожалению, диагности-

руется он, как правило, в запущенной стадии, когда хирургическое лечение сопряжено с низкой резекта-бельностью и высокой послеоперационной летальностью. Карцинома в оставшейся части желудка после резекции по поводу неопухолевых заболеваний встречается в среднем через 9-46 лет, причем частота его возрастает с каждым последующим десятилетием.

После операции по Бильрот-I значительно реже и с меньшей степенью выраженности (чем после резекции по Бильрот-II) развивается дуоденога-стральный рефлюкс при отсутствии дуоденоста-за и адекватной проходимости пищеварительного тракта. Именно забросу желчи и панкреатического сока отводится важная роль в возникновении рака культи желудка. Основной причиной возникновения карциномы в этом случае считается развитие атрофического гастрита вследствие денервации органа и заброса желчи в резецированный желудок [5, 9, 39].

Изучение причин, повлиявших на резектабель-ность при повторных вмешательствах, показало, что она существенно зависит от типа первичной реконструкции пищеварительного тракта. По данным А.А. Клименкова и др. [16], наиболее редко экстирпация оставшейся части желудка удавалась при рецидиве рака после операции по Бильрот-I (25,0 %), а наиболее высокий показатель резектабельности отмечен после резекции желудка по Бильрот-II с впередиободочным анастомозом на длинной петле (76,0 %). Поэтому некоторые авторы отдают предпочтение второму способу Бильрота в модификации Бальфура [7, 8, 38]. Это объясняется тем, что при формировании гастроеюнального анастомоза впереди ободочной кишки снижается риск прорастания опухоли в неудалимые анатомические структуры при рецидиве рака и уменьшаются технические трудности в процессе оперативного вмешательства.

Таким образом, можно констатировать, что выбор способа восстановления целостности пищеварительного тракта после дистальной резекции желудка является проблемой актуальной, учитывая непрерывный рост числа пациентов, перенесших эту операцию. В обзоре литературы показано, что вмешательство в модификации Бильрот-I не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений, нет различий и в отдаленных результатах хирургического лечения рака желудка для двух способов восстановления непрерывности ЖКТ после дистальной резекции. В то же время функциональные результаты вмешательств и качество жизни пациентов лучше после реконструкции пищеварительного тракта с помощью гастродуоде-нального анастомоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксель Е.М., Горбачева И.А. Злокачественные новообразования в Москве и Санкт-Петербурге // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2008. — Т. 19. — № 2. -С. 120-134. [AkseL EM, Gorbachova IA. Malignant neoplasms in Moscow and St Petersburg. Vestnik RONC im. N.N. Blohina RAMN. 2008;19(2):120-34. (In Russ.)]

2. Афанасьев С.Г., Тузиков С.А., Давыдов И.М. Комбинированное лечение рака желудка // Сибирский онкологический журнал. — 2015. — №2 (приложение). — С. 10-12. [Afanasev SG, Tuzikov SA, Davidov IM. Combined treatment of gastric cancer. Sibirskii oncologicheskii jurnal. 2015;2(Appl.):10-12. (In Russ.)]

3. Ахметзянов Ф.Ш., Ахметзянова Ф.Ф. Принципы хирургического лечения местнораспространенного рака желудка // Поволжский онкологический вестник. — 2015. — № 2. — С. 26-41. [Ahmetzyanov FSh, Ahmetzyanova FF. Principles of surgical treatment of locally advanced gastric cancer. Povoljskii onkologicheskii vestnik. 2015;(2):26-41. (In Russ.)]

4. Бердов Б.А., Скоропад В.Ю., Мардынский Ю.С., Титова Л.Н. Сравнительный анализ непосредственных результатов комбинированного и хирургического лечения рака желудка // Вопросы онкологии. — 2007. — № 4. — С. 419-426. [Berdov BA, Skoropad VYu, Mardinskii YuS, Titova LN. Comparative analysis of immediate results of combined and surgical treatment of gastric cancer. Voprosi onkologii. 2007;(4):419-26. (In Russ.)]

5. Вютрих Е.В., Антипова М.В., Бодарева Н.В., Гер-гель А.О. Особенности гастродуоденальной патологии у лиц призывного возраста с недостаточностью питания // Педиатр. — 2016. — Т. 7. — № 4. — С. 50-56. [Vyutrih EV, Antipova MV, Bodareva NV, Gergel AO. Features gastroduodenal pathology in military age patients with malnutrition. Pediatr. 2016;7(4):50-56. (In Russ.)]

6. Гуляев А.В., Симонов Н.Н., Ананьев Н.В. Чарториж-ский В.Д. Эффективность субтотальной дистальной резекции желудка в модификации Бильрот-I при раке // Вестник хирургии. — 1995. — Т. 154. -№ 1. -С. 18-19. [Gulyaev AV, Simonov NN, Ananev NV, Chartorijskii VD. The effectiveness of Subtotal distal gastrectomy in the modification of the Billroth-I in cancer. Vestnik hirurgii. 1995;154(1):18-19. (In Russ.)]

7. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М. Энциклопедия хирургии рака желудка. — М.: ЭКСМО, 2011. — 536 с. [Davidov MI, Turkin IN, Davidov MM. Encyclopedia of surgery stomach cancer. Moscow: EKSMO; 2011. 536 p. (In Russ.)]

8. Давыдов М.И., Туркин И.Н. Мультицентричный ранний рак желудка. Современные подходы к хирургическому лечению // Сибирский онкологический

журнал. — 2013. — № 2. — С. 11-15. [Davidov MI, Turkin IN. Multicentricity early gastric cancer. Modern approaches to surgical treatment. Sibirskii onkologicheskii jurnal. 2013;(2):11-15. (In Russ.)]

9. Жигаев Г.Ф., Кривигина Е.В. Наш опыт диагностики и лечения рака культи желудка // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2010. — № 3(73). — С. 66-69. [Zhigaev GF, Krivigina EV. Our experience with the diagnosis and treatment of cancer of the stomach stump. Byulleten VSNC CO RAMN. 2010;3(73):66-69. (In Russ.)]

10. Змеул В.К., Айтаков З.Н. Сравнительные аспекты резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-II при раке // Хирургия. — 1982. — № 5. — С. 43-46. [Zmeul VK, Aitakov ZN. Comparative aspects of gastric resection by Billroth-I and Billroth-II in cancer. Hirurgia. 1982;(5):43-46. (In Russ.)]

11. Золин В.П. Сравнительная оценка операций по Бильрот-I и Бильрот-II при раке желудка // Хирургия. — 1975. — № 9. — С. 19-21. [Zolin VP. Comparative evaluation of operations by Billroth-I and Billroth-II gastric cancer. Hirurgia. 1975;(9):19-21. (In Russ.)]

12. Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология рака желудка // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10. -№ 1. — С. 1-7. [Imyanitov EN. Epidemiology and biology of gastric cancer. Prakticheskaya onkologia. 2009;10(1):1-7. (In Russ.)]

13. Карачун А.М., Беляев А.М., Пелипась Ю.В. Эволюция взглядов на классификацию рака желудка // Вопросы онкологии. — 2013. — Т. 59. — № 1. — С. 7-17. [Karachun AM, Belyaev AM, Pelipas YuV. The evolution of views on the classification of gastric cancer. Voprosi onkologii. 2013;59(1):7-17. (In Russ.)]

14. Кащенко В.А., Орлова Р.В., Карачун А.М. Рак желудка: практические рекомендации. — СПб.: КБ № 122, 2013. — 36 с. [Kashenko VA, Orlova RV, Karachun AM. Stomach cancer: practical advice. Saint Petersburg: KB No 122; 2013. 36 p. (In Russ.)]

15. Кащенко В.А., Орлова Р.В., Карачун А.М. Рак желудка: практические рекомендации. 2-е изд. — СПб.: X-PRINT, 2014. — 54 с. [Kashenko VA, Orlova RV, Karachun AM. Stomach cancer: practical advice. Saint Petersburg: X-PRINT; 2014. 54 p. (In Russ.)]

16. Клименков А.А., Неред С.Н., Губина ГИ. Возможности хирургического лечения рецидива рака желудка в зависимости от типа предшествующей резекции // Вопросы онкологии. — 1998. — Т. 44. — № 5. — С. 504-8. [Klimenkov AA, Nered SN, Gubina GI. Possibilities of surgical treatment of recurrence of gastric cancer depending on the type of prior resection. Voprosi onkologii. 1998;44(5):504-8. (In Russ.)]

17. Коханенко Н.Ю., Гуляев А.В., Моргошия Т.Ш. Опухоли желудка: Учебно-методическое пособие. -СПб., 2010. — 40 с. [Kohanenko NYu, Gulyaev AV,

Morgoshiya TSh. Tumors of the stomach. Uchebno-metodicheskoe posobie. Saint Petersburg; 2010. 40 p. (In Russ.)]

18. Коханенко Н.Ю., Павелец К.В., Радионов Ю.В., и др. Исследование качества жизни пациентов после га-стропанкреатодуоденальной резекции и панкреато-дуоденальной резекции с сохранением привратника в разные сроки после операции // Педиатр. — 2015. -Т. 6. — № 3. — C. 48-51. [Kohanenko NYu, PaveLec KV, Radionov YuV, et aL. Study of the quality of Life of patients after gastropancreatoduodenaL resection and pancreatoduodenectomy with preservation of the pyLorus in different terms after the operation. Pediatr. 2015;6(3):48-51. (In Russ.)]

19. Кравец Б.Б. Радикализм резекции желудка с га-стродуоденоанастомозом при раке // Клиническая хирургия. — 1977. — № 10. — С. 68-70. [Kravec BB. The radicalism of resection of the stomach for cancer gastroduodenoanastomosis. Klinicheskaya hirurgia. 1977;(10):68-70. (In Russ.)]

20. Куликов Е.П., Мерцалов С.А., Веркин И.И. Рак желудка в Рязанской области / Мат. научной конференции университета, посвященной 60-летию со дня основания РязГМУ на рязанской земле. — Рязань, 2010. — С. 88-90. [KuLikov EP, MercaLov SA, Verkin II. Stomach cancer in Ryazan region. (Conference proceedings) MateriaLi nauchnoi konferencii universiteta, posvyashennaya 60-Letiyu so dnya osnovaniya RyazGMU na ryazanskoi zemLe. Ryazan; 2010. P. 88-90. (In Russ.)]

21. Куликов Е.П., Мерцалов С.А., Каминский Ю.Д. Качество жизни после функционально-щадящего хирургического лечения больных раком желудка // Онкохирургия. — 2013. — Т. 5. — № 1. — С. 34-37. [KuLikov EP, MercaLov SA, Kaminskii YuD. OuaLity of Life after functionaL-sparing surgicaL treatment of patients with gastric cancer. Onkohirurgia. 2013;5(1):34-37. (In Russ.)]

22. Лау В.П. Способ формирования эзофагодуодено-анастомоза // Хирургия. — 1990. — №2. — С. 136-138. [Lau VP. A method of forming esophagoduodenoscopy. Hirurgia. 1990:(2):136-138. (In Russ.)]

23. Малихова О.А., Кувшинов Ю.П., Стилиди И.С., Буду-рова М.Д. Эндоскопическая резекция слизистого и подслизистого слоев желудка как диагностический и лечебный метод в онкологии // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10. — № 1. — С. 8-11. [MaLihova OA, Kuvshinov YuP, StiLidi IS, Budurova MD. Endoscopic resection of mucosaL and submucosaL Layers of the stomach as a diagnostic and therapeutic method in OncoLogy. Prakticheskaya onkologia. 2009;10(1):8-11. (In Russ.)]

24. Мерцалов С.А. Показатели качества жизни больных раком желудка в отдаленном послеоперационном

периоде / Мат. ежегодной научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2012». — Рязань, 2012. — С. 58-59. [MercaLov SA. The quaLity of Life of patients with gastric cancer in the Late postoperative period. (Conference proceedings) MateriaLi ejegodnoi nauchno-prakticheskoi konferencii moLoLih uchenih «Aspirantskie chtenia 2012». Ryazan, 2012. P. 58-59. (In Russ.)]

25. Моргошия Т.Ш., Гуляев А.В. Оценка эффективности гастродуоденального анастомоза в хирургии рака желудка // Вестник хирургии. — 2006. — Т. 165. -№ 4. — С. 27-30. [Morgoshiya TSh, GuLyaev AV. EvaLuation of the effectiveness of gastroduodenaL anastomosis in surgery for gastric cancer. Vestnik hirurgii. 2006;165(4):27-30. (In Russ.)]

26. Невожай В.И., Федоренко Т.А. Субтотальная дис-тальная резекция в хирургии рака желудка // Рос. онкологический журнал. — 2009. — № 3. — С. 25-28. [Nevojai VI, Fedorenko TA. SubtotaL distaL resection in surgery of stomach cancer. Rossiiskii onkologicheskii jurnal. 2009;(3):25-28. (In Russ.)]

27. Русанов А.А. Рак желудка. — Л., 1979. — 232 с. [Rusanov AA. Stomach cancer. Leningrad; 1979. 232 p. (In Russ.)]

28. Саламатов И.Н., Шварц Ю.Э. Операция Бильрот-I при раке желудка // Хирургия. — 1962. — № 8. — С. 62-65. [SaLamatov IN, Shvarc YuE. Operation BiLLroth-I gastric cancer. Hirurgia. 1962;(8):62-65. (In Russ.)]

29. Слесаренко С.С., Гришко А.Б. Эффективность субтотальной дистальной резекции желудка в модификации Бильрот-I при раке. Акт. проблемы хирургии / Сборник научных трудов всероссийской научной конференции. — Ростов н/Д, 1998. — 227 c. [SLesarenko SS, Grishko AB. The effectiveness of SubtotaL distaL gastrectomy in the modification of the BiLLroth-I in cancer. AktuaLnie probLem hirurgii. (Conference proceedings) Sbornik nauchnix trudov vserossiiskoi nauchnoi konferencii. Rostov-on-Don; 1998. 227 p. (In Russ.)]

30. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местнораспространенного рака желудка // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10. — № 1. — С. 20-27. [StiLidi IS, Nered SN. Sovremennie predstavLenia ob osnovnih principah hirurgicheskogo Lechenia mestno-rasprostranennogo raka jeLudka. Prakticheskaya onkologia. 2009;10(1):20-27. (In Russ.)]

31. Туркин И.Н., Давыдов М.И. Что определяет объем лимфодиссекции при раннем раке желудка? // Сибирский онкологический журнал. — 2013. — № 2. -С. 6-10. [Turkin IN, Davidov MI. What determines the voLume of Lymph node dissection for earLy gastric cancer? Sibirskii onkologicheskii jurnal. 2013;(2):6-10. (In Russ.)]

32. Факультетская хирургия. В 2 ч. Часть 1: учебник для вузов / под ред. Н.Ю. Коханенко. — М.: Издательство Юрайт, 2016. — 293 с. [Faculty surgery. In 2 parts. Part 1: textbook for universities. Ed by N.Yu. Kohanenko. Moscow: Yurait; 2016. 293 p. (In Russ.)]

33. Федоренко Т.А. Резекции желудка по Бильрот-I в лечении рака. Акт. проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины / Тезисы докл. VIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. — Владивосток, 2007. — С. 207-208. [Fedorenko TA. Gastric resection by Billroth-I in the treatment of cancer. Aktualnie problem eksperimentalnoi, profilakticheskoi I klinicheskoi medicine. (Conference proceedings) Tezisi dokladov VIII Tihookeanskoi nauchno-prakticheskoi konferencii studentov i molodih uchenih s mejdunarodnim uchastiem. Vladivostok; 2007. P. 207-208. (In Russ.)]

34. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Воронов М.Е. Субтотальная резекция желудка по Бильрот-I при раке. Техника и непосредственные результаты // Вестн. хирургии. — 1992. — Т. 149. — № 9-10. — С. 171-6. [Chernousov AF, Andrianov VA, Voronov ME. Subtotal resection of the stomach Billroth-I in cancer. Technique and immediate results. Vestnik hirurgii. 1992;149(9-10):171-176. (In Russ.)]

35. Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Селиванова И.М., Фишкова З.П. Ранний рак желудка // Хирургия. -2006. — № 7. — С. 4-9. [Chernousov AF, Chernousov FA, Selivanova IM, Fishkova ZP. Early gastric cancer. Hirurgia. 2006;(7):4-9. (In Russ.)]

36. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. — Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2008. — 360 с. [Chernyavskii AA, Lavrov NA. Surgery for cancer of the stomach and gastroesophageal junction. Nijnii Novgorod: DEKOM; 2008. 360 p. (In Russ.)]

37. Чернявский А.А., Лавров Н.А., Стражнов А.В., Пе-нин С.В. Резекция поджелудочной железы при операции по поводу рака желудка // Медицинский альманах. — 2013. — № 5(28). — С. 42-49. [Chernyavskii AA, Lavrov NA, Strajnov AV, Penin SV. Resection of pancreas in surgery for gastric cancer. Medicinskii almanah. 2013;5(28):42-49. (In Russ.)]

38. Шаназаров Н.А., Арыбжанов Д.Т., Сабуров А.Р. Хирургическое лечение рака желудка (обзор литературы) // Медицинский вестник Башкортостана. —

♦ Информация об авторе

Темури Шакроевич Моргошия — канд. мед. наук, ассистент,

кафедра факультетской хирургии им. профессора А.А. Русанова.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-

Петербург. E-mail: [email protected]

2010. — Т. 5. — № 3. — С. 123-128. [Shanazarov NA, Aribjanov DT, Saburov AR. Surgical treatment of gastric cancer (review of literature). Medicinskii vestnik Bashkortostana. 2010;5(3):123-128. (In Russ.)]

39. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. — Киев: Книга Плюс, 2000. — 227 с. [Shepotin IB, Evans CRT. Stomach cancer: a practical guide to the prevention, diagnosis and treatment. Kiev: Kniga Plyus; 2000. 227 p. (In Russ.)]

40. Юдаев Ю.И., Коган A.C., Такач Г.Л. Допустима ли резекция желудка по Бильрот-I при раке? (По поводу статьи проф. A.A. Русанова) // Вопр. онкологии. — 1966. — Т. 12. — № 10. — С. 20-24. [Yudaev YuI, Kogan AS, Takach GL. Is it permissible resection of stomach by Billroth-I in cancer? (Regarding the article of Professor A.nkin AV. Sovremennaya hirurgia raka jeludka. Prakticheskaya onkologia. 2009;10(1):12-19. (In Russ.)]

42. Adachi Y, Shiraishi N, Shiromizu A. Laparoscopy-assist-ed Billroth-I gastrectomy compared with conventional open gastrectomy. Arch Surg. 2010;135(7):806-10. doi: 10.1001/archsurg.135.7.806.

43. Brenner C, Rotherbacher D, Arndt V. Epidemiology of stomach cancer. Methods Mol Biol. 2009;472:467-477. doi: 10.1007/978-1-60327-492-0_23.

44. Chareton B, Landen S, Manganas D. Prospective randomized trial comparing Billroth-I and Billroth-II procedures for carcinoma of the gastric antrum. J Am Coll Surg. 1996;183(3):190-194.

45. D’Amato A, Montesani C, Cristaldi M. Restoration of digestive continuity after subtotal gastrectomy: comparison of the methods of Billroth-I, Billroth-II and roux en Y. Randomized prospective study. Ann Ital Chir. 1999;70(1):51-56.

46. Lochhead P, El-Omar EM. Gastric cancer. Brit Med Bull. 2008;85:87-100. doi: 10.1093/bmb/ldn007.

47. Mantovani A, Allavena P, Sica A, Balkwill F. Cancer-related inflammation. Nature. 2008;454:436-444. doi: 10.1038/nature07205.

48. Morii Y, Arita T, Shimoda K. Jejunal interposition to prevent postgastrectomy syndromes. Br J Surg. 2010;87(11): 1576-9. doi: 10.1046/j.1365-2168.2000.01555.x.

♦ Information about the author

Temuri Sh. Morgoshiia — MD, PhD, Assistant Professor. Professor

AA Roussanov Department of Faculty Surgery. St Petersburg

State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of

the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia. E-mail: te-

[email protected]

Эндоскопия. Обследование кишечника и желудка в Санкт-Петербурге.

Довольно часто с экранов телевизора и из газет мы узнаем, что кто-то скоропостижно скончался от рака желудка. И таких примеров к сожалению не мало:  это и продюсер Евгений Огир  (33 года), это и актриса Анна Самохина (47 лет). К сожалению, список не окончательный, его можно продолжать и продолжать. Между тем, процесс возникновения и развития рака желудка до I стадии достаточно многолетний  (10-15 лет), а переход заболевания без лечения от I стадии к финалу длится 2 — 3 года [С.А.Шалимов, 1999; И. В. Василенко, 2001; R.A.Gutmann, 1960].

В нашей стране, по данным различных авторов, около 50-85% случаев рака желудка — это III-IV стадия [Н.Г.Блохина, 1989; С.А.Шалимов, 1998, И. Б. Щепотин, Стивен Р. Т. Эванс, 2000]. На таких стадиях  5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет от 20 до 55% [В. П. Петров и соавт., 1990; Г. В. Голдобенко и соавт., 1999]. Доля умерших в течение первого года с момента выявления рака желудка приближается к 57% в структуре смертности от злокачественных новообразований [В. И. Чиссов и соавт., 2002].

Ранний рак

Это карцинома, инвазия которой ограничена слизистой оболочкой. Эта стадия опухоли характеризуется отсутствием регионарных метастазов и высокой пятилетней выживаемостью (90,3%) после радикального лечения. [Н. Н. Симонов, «Вестник хирургии»,1997] [Ono H., et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001;48:225-229.]

Одним из наиболее эффективных методов диагностики злокачественной опухоли на ранней стадии является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет не только визуально оценить состояние слизистых оболочек желудочно — кишечного тракта, но и получить материал для гистологического исследования. Так же с помощью эндоскопических технологий можно выполнить расширенную биопсию и в ряде случаев даже провести радикальное удаление злокачественной опухоли и предраковых поражений.

Эндоскопическое  лечение раннего рака желудка дает надежные отдаленные результаты, сравнимые с результатами хирургического лечения – 96,2% и 92,3% соответственно. [В.И. Чиссов, 1992]. Пяти- и десятилетняя выживаемость при малоинвазивном лечении раннего рака составляет более 90%, что сопоставимо с результатом традиционного хирургического лечения [J.K.Whiting, 2002]

Представляем Вашему вниманию следующий клинический случай.

Пациентка Л, 1951 года рождения, обследовалась по поводу диффузно — токсического зоба с рецидивом тиреотоксикоза. На  момент осмотра – медикаментозный эутиреоз. Планировалось выполнение оперативного лечения. При гастроскопии перед оперативным  лечением в нижней трети тела желудка по задней стенке (на границе с большой кривизной) было выявлено эпителиальное новообразование 0-IIa типа размером ~ 15 мм 

На рисунке: Осмотр в белом свете. Эндоскоп: GIF Q-150 OLYMPUS. EXERA III. Эпителиальное новообразование 0-IIa типа размером ~ 15 мм.

По данным гистологического исследования препарата,  полученного при биопсии — тубулярно-сосочковая аденома тела желудка с эрозированием и  с очаговой интраэпителиальной неоплазией высокой степени.

Учитывая данные, полученные при выполнении эндоскопического исследования, а также аденоматозный генез новообразования с неоплазией высокой степени было принято решение о выполнении эндоскопической диссекции эпителиального новообразования  в подслизистом слое с целью расширенной биопсии.

Операция: Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD)

Диагностический этап

В антральном отделе желудка по задней стенке, ближе к большой кривизне, определяется эпителиальное новообразование 0-IIa типа диаметром до 15-20 мм, при хромоскопии с 0,2% раствора индигокарминовым — с четкими контурами, без признаков инвазивного роста.  

На рисунке хромоскопия 0,2% раствором индигокарминовогодо лопаток. Эндоскоп: GIF Q-180 OLYMPUS. EXERA III. Эпителиальное новообразование 0-IIa типа диаметром до 15-20 мм, при хромоскопии с 0,2% раствора индигокарминовым — с четкими контурами, с углублением в крае.

Маркировка 

При помощи аргонплазменной коагуляции выполнена маркировка границ новообразования в пределах здоровых тканей, отступя от новообразования на 5-10 мм. 

На рисунке: Осмотр в белом свете. Эндоскоп: GIF Q-180 OLYMPUS. EXERA III. Нанесенная маркировка границ новообразования.

Инъекция

В подслизистый слой, через нанесенную маркировку, из 4 точек введено 6 мл Sol. NaCl 0,9% в сочетании с раствором индигокарминового, при этом новообразование свободно приподнялось над окружающей слизистой.

Циркумцизия

При помощи специального ножа — Dual-knife выполнено надсечение слизистой у дистального края новообразования (нож ERBE V/O режим Endocut Q), по наружному контуру произведенной ранее разметки. Затем при помощи IT-knife — выполнен этап циркумцизии. 

На рисунке: Выполнен циркулярный разрез слизистой оболочки в пределах здоровой ткани, отступя от меток на 3- 5 мм дистальнее.

Диссекция

Выполнена диссекция в подслизистом слое (мы используем современное электрохирургическое оборудование последнего поколения — нож ERBE V/O режим Endocut Q), ближнем к мышечному, при помощи IT-knife «Olympus».  

Область резекции слизистой оболочки в виде посткоагуляционного дефекта овальной формы, размером ~ 25 х 30мм, в дне дефекта отчетливо визуализируются соединительнотканные сплетения подслизистого слоя сетчатой структуры, пеньки тромбированных сосудов  

На рисунке: Область резекции слизистой оболочки.

Извлечение удаленного препарата, гемостаз. 

Эпителиальное новообразование извлечено для гистологического исследования при помощи петли захвата для инородных тел. При его контрольном осмотре границы резекции в пределах здоровых тканей. Резецированный участок слизистой оболочки растянут и закреплен булавками на пенопласте слизистой наверх, фиксирован в 10% растворе нейтрального формалина.

На рисунке: Резецированный участок слизистой оболочки, растянутый и закрепленный булавками на пенопласте слизистой наверх, фиксирован в 10% растворе нейтрального формалина.

При контрольном осмотре границ резекции признаков оставленного новообразования не выявлено. При помощи коаграспера выполнена дополнительная когуляция крупных сосудов, для мелких сосудов — выполнена аргоно-плазменная коагуляция (APC Probe, MAJ-1011) коагуляция 30W, поток аргона 1,0 l/min. без признаков кровотечения

При контрольном осмотре через сутки определяется язва — струп под налетом фибрина, без признаков кровотечения, дополнительная коагуляция не потребовалась.

На рисунке: Первые сутки, контрольный осмотр. 

Гистологические срезы были выполнены с шагом в 3 мкм.

По данным гистологического исследования резецированного материала —  Латерально распространяющаяся тубулярно-сосочковая аденома фундального отдела желудка, с эрозированием, с очаговой интраэпителиальной неоплазией высокой степени. В краях резекции опухолевый рост не определяется.

Таким образом, выполненная манипуляция является окончательным методом лечения в данном случае.

Исходя из подобных примеров, достаточное количество которых можно найти в печатной и интернет — продукции, а также полагаясь на данные многочисленных исследований, можно с уверенностью сказать, что сегодня рак — это излечимая болезнь. Но существуют определенные оговорки: это стадия, на которой он обнаружен, и чем больше стадия, тем,  к сожалению, меньше шансов на выживание.

Важно

Не существует никаких симптомов раннего рака, это как правило случайная находка : как в данном примере, когда пациентка обследовалась перед операцией на щитовидной железе. В зарубежной медицине существуют рекомендации о скрининговой (профилактической) эзофагогастроскопии после 35 лет, хотя бы 1 раз в 2-3 года. В нашей стране таких скрининговых программ нет, могут встречаться только рекомендации отдельно взятых специалистов.

Эндоскопическое исследование позволяет выявлять новообразования диаметром 1 мм, и уже сегодня существует ряд классификаций таких новообразований, которые при их правильном применении помогут выявить участки неоплазий и заподозрить их злокачественный характер.

Макроскопические признаки злокачественного характера новообразования желудка чрезвычайно вариабельны и могут иметь сходство с доброкачественными изменениями.

Все локальные / одиночные изменения рельефа слизистой оболочки желудка можно рассматривать как показание к эндоскопической резекции  в качестве расширенной биопсии.

Уважаемые пациенты и ваши родственники! Наша клиника специализируется на малоинвазивном эндоскопическом лечении и диагностике ранних форм злокачественных поражений желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки). Мы будем рады, если наши знания, опыт и оснащение будут Вам полезны!


Гастроэнтерология

Гастроэнтерология

Многопрофильный медицинский центр «НЕВРОЛОГ» проводит диагностику, мониторинг и лечение следующих заболеваний желудочно-кишечного тракта:

  • заболевания пищевода: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.
  • хронический гастрит
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • хронический панкреатит
  • хронический холецистит
  • желчнокаменная болезнь
  • хронические гепатиты
  • хронические запоры
  • синдром раздраженной толстой кишки
  • дисбактериоз кишечника и др.

Если Вас беспокоит изжога, Вы чувствуете дискомфорт в области живота, у Вас не проходят кожные высыпания, имеются нарушения стула и др. симптомы – обращайтесь к гастроэнтерологу.
Своевременное начатое лечение позволит не только облегчить состояние при хронических заболеваниях пищеварительной системы, но и в ряде случаев полностью избавиться от болезни на ранних этапах.

Медицинский центр «НЕВРОЛОГ» участвует в международной акции XXI века –ПРОФИЛАКТИКА ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

* Одно из них, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), при которой происходит заброс (рефлюкс) желчи, желудочного содержимого в пищевод, в результате развивается воспаление. Частота и значимость ГЭРБ недооценивается и пациентами и врачами. Между тем доказано, что риск появления аденокарциномы (рака пищевода) при развитии осложнения ГЭРБ – пищевода Барретта возрастает в 30 – 125 раз.(J. Dent, 1991г).
* К предраковым заболеваниям желудка относятся атрофический аутоиммунный гастрит, язвенная болезнь желудка, резецированный желудок и др. В 80 % случаев язвенной болезни желудка и практически у всех больных при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обнаруживается микроб хеликобактер пилори (H pylori). По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) H.pylori относится к канцерогенам, т.е. веществам, которые при определенных условиях вызывают мутации и рак желудка. Поэтому лечение хеликобактерной инфекции не только предотвращает рецидивы и осложнения язвенной болезни, но и является профилактикой развития предраковых заболеваний желудка и пищевода. Существует меткое выражение «Хороший Helikobaсter – мертвый Helikobaсter» D. Graham, 1998г
* Хронический запор (ХЗ) является одним из наиболее распространённых и значительно снижающих качество жизни заболеваний. В последнее десятилетие, как в России, так и за рубежом отмечается отчётливая тенденция к росту заболеваемости. Среди причин, приводящих пациентов к врачу гастроэнтерологу, проктологу хронический запор находится на одном из первых мест, уступая лишь геморрою (Милитарёв Ю.М. и соавт. 1986г.). Хронический запор является актуальной медико-социальной проблемой в связи с частотой выявления в наиболее трудоспособном возрасте и высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности. Если раньше хронический запор был характерен в основном для населения городов, то сегодня он не мене часто встречается и у жителей села (Минупикин О.Н., Елизаветина Г.А. 1997г.). Вместе с тем из-за деликатности патологии, больные могут долго не обращаться за медицинской помощью, запускают болезнь, злоупотребляют клизмами, слабительными средствами, принимая их без совета врача, борются подчас не с причиной, а со следствием той или иной скрыто протекающей патологии, вызывающей синдром запора. Всё это приводит к развитию осложнений. Хронический запор может вызывать заболевание смежных органов (желудок, жёлчный пузырь, печень, поджелудочная железа), а в ряде случаев приводит к появлению злокачественных новообразований.

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

А.А. Клименков, С.Н. Неред, Г.И. Губина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с зарождением хирургии рака желудка. Достаточно напомнить, что пациентка, которой Бильрот впервые в мире выполнил резекцию желудка, умерла от местного рецидива опухоли. В течение длительного периода подобные больные относились к категории инкурабельных, поскольку считалось, что большинство из них погибают от диссеминации опухолевого процесса, а травматичность повторного вмешательства не совместима с жизнью.

По мере того, как по данным аутопсий выяснилось, что в целом ряде случаев внутриорганный рецидив опухоли является единственной причиной гибели больных, закономерно встал вопрос о возможности хирургического лечения этой патологии. Первая успешная резекция желудка по поводу рецидива рака была выполнена русским хирургом Г.Д. Шушковым в 1934 г. в Белозерской межрайонной больнице. Однако на протяжении нескольких последующих десятилетий повторные операции при рецидиве рака желудка продолжали оставаться исключительной редкостью, а целесообразность их выполнения вызывала у хирургов большие сомнения.

Поистине неоценим вклад академика Н.Н. Блохина в становление хирургии рецидива рака желудка, что в корне изменило отношение к подобным больным как безнадежным. В руководимом им Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР первые успешные повторные операции при раке резецированного желудка были выполнены в 1954-55 гг. До 1958-59 гг. эти операции носили эпизодический характер, рассматривались как операции отчаяния и в известной мере были поисковыми. В условиях ограниченных возможностей анестезиологии и реаниматологии того времени выполнение повторных вмешательств, сложность которых усугублялась выраженным спаечным процессом, измененным топографо-анатомическим расположением органов, исходно ослабленным состоянием больных, стало возможным во многом благодаря высокому уровню хирургического мастерства Н.Н. Блохина. В период с 1954 по 1960 гг. все повторные операции были выполнены Н.Н. Блохиным, и только после отработки отдельных элементов и определенной стандартизации техники повторных радикальных операций в разработку этой проблемы включился более широкий круг хирургов названного института (В.И. Янишевский, Б.Е. Петерсон, Е.О. Ковалевский, А.А. Клименков).

Начиная с 1960 г., повторные операции при раке резецированного желудка и, особенно при рецидивах рака, приобрели значение тематической проблемы Клинического отдела Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР.

В течение последующих 40 лет в Онкологическом научном центре концентрируются больные рецидивным раком желудка из различных клиник страны для хирургического лечения. Результатом уникального по численности наблюдений опыта явилась серия монографий, статей и диссертаций, посвященных рентгенологической и эндоскопической диагностике, клиническим проявлениям рецидивной опухоли, хирургическому и консервативному лечению рецидива рака желудка. В последние годы большой вклад в совершенствование методики повторной операции внес академик РАН М.И. Давыдов. В итоге, современные представления о возможностях хирургического лечения рецидива рака желудка значительно расширились. В частности доказана целесообразность повторного хирургического вмешательства не только после дистальной резекции желудка, но и после проксимальной резекции и гастрэктомии. На основании изучения путей метастазирования рецидивного рака разработаны методики расширенной лимфодиссекции при повторной операции, определена тактика лечения больных, у которых обнаружены опухолевые клетки по линии резекции. В результате в проблеме хирургического лечения рецидива рака желудка выделились следующие направления.

Хирургическое лечение рецидива рака желудка после дистальной резекции. На основании изучения сроков развития рецидива после дистальной резекции желудка показана целесообразность выделения раннего (возникает в сроки до 3 лет после операции у 69,4% больных) и позднего (по прошествии 3 лет у 30,6% больных) рецидивов. Наиболее частой локализацией опухоли при раннем рецидиве является зона анастомоза (60,7%). При позднем рецидиве чаще всего поражаются остаток малой кривизны и стенки (38,7%) или кардиальный отдел (31,1%) оставшейся части желудка. Имеется четкая зависимость операбельности и резектабельности от времени развития рецидива. При позднем рецидиве резектабельность в 1,6 раза выше, чем при раннем. Локализация рецидивной опухоли влияет также на возможность выполнения радикальной операции. Самая низкая резектабельность отмечена при тотальном поражении оставшейся части желудка (13,2%). Сравнительно низкая резектабельность и при рецидиве в области анастомоза. Наиболее высокий показатель резектабельности отмечен при локализации рецидива в кардиальном отделе, что характерно для позднего рецидива рака желудка.

Опыт 384 операций, выполненных в 1954-00 гг. в отделении абдоминальной онкологии ОНЦ РАМН по поводу рецидива рака желудка, показал, что основной радикальной операцией является экстирпация оставшейся части желудка (146 из 174 радикальных операций). Показания к экономным резекциям оставшейся части желудка должны быть ограничены в связи с недостаточной радикальностью. Из 12 больных, перенесших экономную резекцию оставшейся части желудка, у 4 наблюдался продолженный рост опухоли.

В результате совершенствования предоперационной диагностики распространенности опухолевого процесса и техники самого повторного вмешательства показатель резектабельности среди оперированных в ОНЦ по поводу рецидива рака желудка возрос более чем на 20%. В 1954-79 гг. радикально оперированы 96 из 254 (37,8%) больных, в 1980-00 гг. — 78 из 130 (60%) больных.

Изучение причин, повлиявших на резектабельность, показало, что она существенно зависит от типа реконструкции, выполненной при первичной резекции желудка. Возможность повторной радикальной операции в случае рецидива рака желудка после резекции по Бильрот-I крайне мала (резектабельность — 25%). Резектабельность после операции по Бильрот-II с позадиободочным анастомозом на короткой петле составляет 45,8%, а при использовании длинной кишечной петли, расположенной также позадиободочно, — 55,0%. Наиболее высокий показатель резектабельности отмечен после резекции желудка по Бильрот-II с впередиободочным анастомозом на длинной петле (76,0%).

Зависимость показателя резектабельности от типа первичной резекции желудка объясняется особенностями расположения оставшейся части желудка. После резекции по Бильрот-I рецидивная опухоль легко прорастает в печень, головку поджелудочной железы и элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, так как именно к этим анатомическим структурам прилежит оставшаяся часть желудка. После резекции по Бильрот-II с позадиободочным анастомозом последний фиксирован в брыжейке поперечно-ободочной кишки, и рецидивная опухоль легко инфильтрирует корень брыжейки кишки и брыжеечные сосуды. Помимо этого, при использовании короткой петли для анастомоза после пересечения анастомозированной кишки остается очень маленький участок приводящего колена, который должен быть использован в дальнейшем для формирования межкишечного соустья по Ру. Это создает дополнительные технические трудности при формировании анастомоза, а в случае значительного распространения опухоли по кишке требуется мобилизация нижнего горизонтального отдела 12-перстной кишки. Надежность же анастомоза с внебрюшинной частью 12-перстной кишки, как известно, плохая. После резекции по Бильрот-II с впередиободочным анастомозом на длинной петле эта проблема не возникает. Вместе с тем, поперечно-ободочная кишка является как бы прослойкой между возможной рецидивной опухолью и структурами забрюшинного пространства, поэтому опухоль не достигает их. Выявленная зависимость резектабельности от типа первичной резекции позволяет дать практические рекомендации по методике оперирования первичного рака желудка, а именно выполнять дистальную субтотальную резекцию с гастроеюноанастомозом на длинной петле.

Наряду с возрастанием показателя резектабельности в ОНЦ РАМН удалось существенно уменьшить послеоперационную летальность. В 1954-79 гг. при радикальных операциях она составляла 32,3% (умерли 31 из 96 больных), в 1980-00 гг. — 15,4% (умерли 12 из 78 пациентов). Основную роль в снижении послеоперационной летальности сыграло повышение надежности пищеводно-кишечного анастомоза за счет внедрения погружного способа его формирования. Летальность от несостоятельности швов анастомоза снизилась в сравниваемые периоды с 20,9% (умерли 18 из 86 больных) до 5,1% (умерли 4 из 78 больных).

Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 15,5% радикально оперированных больных. Наиболее часто они поражали лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки (5,5%) и области чревного ствола (4,4%). После операций, включавших спленэктомию, метастазы в воротах селезенки выявлены в 3,8% случаев.

Регионарное метастазирование при рецидивном раке оставшейся части желудка несколько отличается от такового при первичном раке резецированного желудка. При раннем рецидиве рака с большой вероятностью можно предположить, что лимфогенные метастазы, обнаруженные при повторной операции, являются реализовавшимися к этому моменту метастазами первичной опухоли, что определяет низкую резектабельность во всей группе больных с ранним рецидивом и крайне неблагоприятный прогноз заболевания в тех случаях, когда повторное вмешательство удается выполнить. При позднем рецидиве метастазы могут развиваться сразу в лимфатических узлах, являющихся для опухолей неоперированного желудка 3-4 этапами метастазирования, поскольку значительная часть регионарных узлов промежуточных этапов удалена при лимфодиссекции в процессе предшествующей операции. Вот почему при анализе собственного материала среди больных, которым удалось выполнить радикальную повторную операцию, мы не встретили большой частоты регионарных метастазов, а выживаемость среди тех, у кого обнаружены лимфогенные метастазы в удаленном препарате, была также плохой. По мере накопления опыта повторных операций по поводу рецидивного рака, развившегося после резекций желудка с расширенной лимфодиссекцией, частота обнаружения лимфогенных метастазов в удаленном препарате, по-видимому, будет еще уменьшаться.

Если предшествующая субтотальная дистальная резекция желудка с лимфодиссекцией в стандартном объеме выполнялась с соблюдением онкологических принципов, то при позднем рецидиве рака в оставшейся части желудка к регионарным лимфоузлам 1-2 этапов можно отнести левые паракардиальные лимфоузлы, лимфоузлы в области коротких желудочных сосудов, ворот селезенки, селезеночной артерии, по ходу нижнедиафрагмальной артерии; при гастроеюнальном анастомозе – лимфатические узлы в брыжейке тощей кишки. С учетом этого повторная операция, также как при операциях по поводу первичного рака резецированного желудка, должна включать в себя расширенную лимфодиссекцию, спленэктомию и резекцию брыжейки анастомозированной кишки. В связи с необходимостью удаления брыжеечных лимфатических узлов при раке желудка, резецированного по Бильрот-II, выявляется еще одно преимущество формирования гастроеюнального анастомоза на длинной петле в процессе первичной резекции желудка. Метастатическое поражение лимфатических узлов по ходу верхнебрыжеечных сосудов, близко расположенных к анастомозу на короткой петле, значительно ухудшает отдаленные результаты, а необходимость лимфодиссекции по ходу первой радиальной тонкокишечной артерии с возможной ее перевязкой создает угрозу кровоснабжению забрюшинной части 12-перстной кишки. Таким образом, чем дальше от верхнебрыжеечных сосудов сформирован при первой операции желудочно-кишечный анастомоз, тем радикальнее и безопаснее можно выполнить резекцию брыжейки анастомозированной кишки в процессе повторной операции.

Показатель 5-летней выживаемости больных рецидивным раком желудка существенно не изменился на протяжении 40 лет и сохраняется на уровне 26%. Наименьшая продолжительность жизни среди умерших от прогрессирования опухолевого процесса отмечена при перстневидноклеточном раке (17,8 мес.), при низкодифференцированном раке этот показатель равен 25,6 мес., при аденокарциноме — 33,5 мес.

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз выживаемости. Из 10 прослеженных больных, у которых в удаленном препарате обнаружены лимфогенные метастазы, ни один не прожил 5 лет после операции, более 3 лет прожил один больной. В этой группе больных средняя продолжительность жизни среди умерших от прогрессирования опухолевого процесса составила 16,7 мес., а при отсутствии метастазов на момент операции – 24,1 мес. При прорастании соседних органов (печени, поджелудочной железы, ободочной кишки) показатели 3- и 5-летней выживаемости составили 23,8% и 19,0% соответственно, после стандартных операций – 52,9% и 29,4% соответственно.

Среди больных, радикально оперированных по поводу раннего рецидива рака желудка, показатель 5-летней выживаемости составил 23,1%, при позднем рецидиве — 27,3%; более 3 лет прожили 30,8% и 54,5% больных соответственно. Средняя продолжительность жизни среди умерших из числа оперированных по поводу раннего рецидива составила 18 мес., по поводу позднего рецидива — 30,3 мес.

Еще более выраженные различия получены при анализе отдаленных результатов в зависимости от локализации рецидивной опухоли. При локализации рецидивной опухоли в гастроэнтероанастомозе и в области вновь сформированной малой кривизны 5 лет после операции прожили 13% больных, в то время как при рецидивных опухолях, развившихся в оставшейся части желудка вне гастроэнтероанастомоза и малой кривизны, показатель 5-летней выживаемости составил 50%. Средняя продолжительность жизни среди умерших в этих группах составила соответственно 19,9 и 31,5 мес.

Хирургическое лечение рецидива рака желудка после гастрэктомии. В настоящее время целесообразность повторных хирургических вмешательств при рецидиве рака желудка, развившимся в оставшейся части желудка, сомнений не вызывает. Значительно менее изучены возможности хирургического метода при рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе после гастрэктомии. При этой патологии в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России предприняты попытки хирургического вмешательства у 22 больных (выполнены 16 экстирпаций пищеводно-кишечного анастомоза, 4 пробные лапаротомии, 2 еюностомии). У 14 больных рецидив опухоли проявился дисфагией, у 6 – абдоминальными болями, у 2 пациентов выявлен при контрольном эндоскопическом исследовании. У 2 больных уже на этапе гастрэктомии обнаружены опухолевые клетки по линии резекции пищевода. Рецидив развился в сроки менее 1 года после гастрэктомии у 7 больных, от 1 до 3 лет – у 5, через 3 года – у 8 пациентов. В случае развития рецидива более чем через 2 года после гастрэктомии экстирпацию пищеводно-кишечного анастомоза удавалось выполнить чаще, чем при раннем рецидиве. Предшествующие гастрэктомии у всех больных были чрезбрюшинными, в 7 случаях носили комбинированный характер. Снижения резектабельности в группе больных, перенесших ранее комбинированную гастрэктомию, не отмечено.

Экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза во всех случаях выполнялась комбинированным абдоминоторакальным доступом слева. Реконструкция заключалась в резекции анастомозированной кишечной петли (у 10 больных вместе с брауновским соустьем, у 6 — без его резекции) и пищевода, отступя на 4-5 см выше опухоли. Непрерывность пищеварительной трубки восстанавливалась повторным эзофагоеюноанастомозом. В случаях, когда брауновское соустье не сохранялось, формировался межкишечный анастомоз по Ру. У 2 больных экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза была комбинированной (гемиколэктомия справа, субтотальная панкреатэктомия). Из 16 больных умерли 3: от недостаточности швов высокого пищеводного анастомоза – 1 больной, ишемических нарушений в анастомозированной кишке, приведших к образованию острых язв с перфорацией – 1 больной, острой дыхательной недостаточности – 1 больной. Среди нелетальных осложнений отмечены спаечная тонкокишечная непроходимость (1 больной), пневмония (4 больных), анастомозит (1 больной).

В 12 случаях опухоль прорастала все слои пищеводной стенки, в 4 случаях распространялась до мышечной оболочки. Метастазы в лимфатических узлах брыжейки тонкой кишки обнаружены у 25% оперированных больных.

Из 10 больных, прослеженных после экстирпации пищеводно-кишечного анастомоза, более 5 лет прожили 2 пациента, 4 года – 2 пациента, 3 года – 3 пациента, 2 года – 3 пациента. Неблагоприятными прогностическими факторами для отдаленных результатов является наличие на этапе гастрэктомии метастазов в лимфатических узлах (средняя продолжительность жизни у больных с метастазами – 25,2 мес., без метастазов – 56,7 мес.) и опухолевых клеток по линии резекции пищевода.

Хирургическое лечение рецидива рака желудка после проксимальной резекции. Это направление разрабатывается в торакоабдоминальном отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России под руководством академика РАН М.И. Давыдова. К настоящему времени накоплен значительный опыт повторных операций при рецидиве кардиоэзофагеального рака. Он составляет 50 радикальных экстирпаций оставшейся дистальной части желудка с резекцией пищевода. Резектабельность составила 63,3% (50 из 79 больных), причем этот показатель был значительно выше в группе больных, перенесших ранее чрезбрюшинную проксимальную резекцию, по сравнению с теми, у кого первая операция осуществлялась комбинированным абдомино-торакальным доступом. В 43 случаях опухоль поражала пищеводно-желудочный анастомоз и распространялась на пищевод на различном протяжении, в 2 наблюдениях процесс ограничивался только кольцом анастомоза, у 5 больных опухоль располагалась в оставшейся части желудка без вовлечения соустья. У 22 из 50 больных (44%) отмечено поражение различных групп лимфатических узлов или их сочетание. Перигастральные метастазы наблюдались в 12%, параэзофагеальные – в 16%, бифуркационные – в 8%, метастазы в области чревного ствола – в 8% случаев. Поражение бифуркационных лимфатических узлов обнаружено у больных с расположением проксимальной границы опухоли на уровне нижней легочной вены и выше.

Таким образом, для рецидива кардиоэофагеального рака характерно местное и метастатическое распространение по обе стороны диафрагмы, поэтому оптимальным объемом повторного вмешательства следует считать экстирпацию оставшейся части желудка с высокой резекцией пищевода и абдомино-медиастинальной лимфодиссекцией. У 42 (84%) больных с поражением пищевода до уровня нижней легочной вены повторные операции выполнены через левосторонний абдомино-торакальный доступ в VI-VII межреберьях. У остальных 8 (16%) больных в связи с более высоким распространением опухоли по пищеводу применялся комбинированный абдоминальный и правосторонний торакальный доступ. На реконструктивном этапе у 31 больного для соединения с пищеводом использовалась непересеченная петля тонкой кишки, у 9 – тонкокишечная пластика по Ру, у 10 – толстокишечная вставка. Использованию изоперистальтического фрагмента толстой кишки для восстановления непрерывности пищеварительной трубки в последнее время отдается предпочтение. Частота послеоперационных осложнений составляет 34%, летальность – 10%. После радикальных вмешательств по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака показатели 3- и 5-летней выживаемости составляют 41,5% и 24,6% соответственно, что указывает на целесообразность хирургического лечения этой локализации рецидива рака желудка.

Тактика лечения больных при обнаружении опухолевых клеток по линии резекции. Проблема рецидива рака желудка неразрывно связана с задачей определения тактики лечения больных, у которых при гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружены опухолевые клетки по линии резекции. Подобная ситуация возникает в результате отсутствия в ряде клиник интраоперационного морфологического контроля границ резекции, а также из-за функциональных противопоказаний к расширению объема операции у отягощенных больных. Исследованиями Ю.М. Тимофеева установлено, что наличие опухолевых клеток по линии резекции не влечет за собой обязательного развития рецидива, хотя частота его в этой группе больных в 1,6 раза выше, чем после радикальных операций, а 5-летняя выживаемость ухудшается в 2,7 раза. В абдоминальном отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России прослежена судьба больных после операций с резекцией в зоне опухолевой ткани. Анализ 292 наблюдений позволил выделить 4 основных варианта течения рака желудка после операций с линией резекции в зоне опухолевой ткани с точки зрения риска развития у них рецидива опухоли. Оказалось, что у 58,5% больных интрамуральный рецидив не развился вообще. Из них 12,3% жили более 5 лет без рецидива и метастазов, а у 46,2% возникли метастазы без местного рецидива опухоли. Еще у 22,3% больных рецидив развился одновременно с отдаленными метастазами, препятствующими повторному вмешательству. Таким образом, 80,8% больных не нуждались в повторной операции, и только 19,2% пациентов, у которых развился интрамуральный рецидив без отдаленных метастазов, явились кандидатами для хирургического лечения. Таким образом, превентивную резекцию анастомоза или экстирпацию оставшейся части желудка, по нашему мнению, следует считать нецелесообразной, так как риск послеоперационных осложнений при ранней лапаротомии достаточно высок, а рецидивы возникают далеко не у всех больных указанной группы. Основная масса больных погибает от отдаленных метастазов. Показания к повторной операции необходимость ставить лишь при выявлении интрамурального рецидива опухоли. Изучение эффективности консервативных методов (дистанционная или внутриполостная лучевая терапия, химиотерапия) профилактики рецидива у больных с резекцией в зоне опухолевой ткани показало, что они позволяют лишь отсрочить развитие рецидива до 1 года, но не предупреждают его.

Заключение. Развитие идей Н.Н. Блохина привело к выполнению повторных операций не только после дистальных резекций, но и после гастрэктомий и проксимальных резекций желудка. При этом удалось существенно повысить показатель резектабельности, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность, достичь отдаленных результатов вполне сопоставимых с таковыми при первичном раке желудка.

Основным типом операции при рецидиве рака желудка после дистальной резекции является экстирпация оставшейся части желудка. Показания к экономным резекциям оставшейся части желудка при рецидиве рака желудка должны быть ограничены в связи с недостаточной радикальностью. Возможность радикальной операции в случае рецидива рака желудка после резекции по Бильрот-I крайне мала. Формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле в процессе первичной резекции желудка по Бильрот-II повышает резектабельность при операциях по поводу рецидива рака желудка до 76,5%.

При рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном или пищеводно-желудочном анастомозах также возможно радикальное хирургическое лечение с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.

Выживаемость после повторных операций при раке резецированного желудка существенно не отличается от выживаемости после операций по поводу рака не оперированного желудка. Поздний (более 3 лет) рецидив и локализация рецидивной опухоли в оставшейся части желудка вне желудочно-кишечного соустья и вновь сформированной малой кривизны являются благоприятными прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения.

У больных с опухолевыми клетками по линии резекции повторная превентивная операция не оправдана, так как у 80,8% из них рецидив либо не возникает вовсе, либо сопровождается отдаленными метастазами.

Длина и объем резецированного желудка у пациентов с патологическим ожирением, перенесших рукавную гастрэктомию или резективное шунтирование желудка, по сравнению с контрольной группой | Braghetto FACS

Длина и объем резецированного желудка у пациентов с морбидным ожирением, перенесших рукавную гастрэктомию или резективный обходной желудочный анастомоз, по сравнению с контрольной группой.

Итало Брагетто FACS, Ана М. Бургос, Аттила Сендес FACS (достопочтенный). Луис Гутьеррес, Энрике Лансарини, Оуэн Корн, Эктор Валладарес

Получено: 2011.01.12. В Чили из-за высокой заболеваемости раком желудка мы часто выполняем ОГП с резекцией (РГБП) дистальной части исключенного отдела желудка во время ОГП. Точно так же рукавная гастрэктомия включает в себя резекцию желудка разной величины.Цель: определить с помощью проспективного исследования длину малой и большой кривизны, а также объем или общую емкость резецированного сегмента желудка у пациентов с патологическим ожирением, подвергшихся либо лапароскопической резекционной GBP (LRGBP), либо лапароскопической SG, по сравнению с контрольной группой. Методы: Шестьдесят шесть пациентов с патологическим ожирением различной степени тяжести сравнивались с 20 контрольными субъектами. Измеряли длину обоих изгибов и общий объем физиологического раствора, необходимый для растяжения желудка.Пациенты с морбидным ожирением направлялись в ГБП (n = 30) или в СГ (n = 33). Желудки, используемые для контроля, были получены из аутопсийного материала в течение первых суток после смерти. Результаты. Длина малой кривизны была одинаковой у пациентов, подвергшихся РГБП (в среднем 14,8 ± 2,27 см), и в контрольной группе (в среднем 15,1 ± 1,61 см). Длина большой кривизны была короче у пациентов с РГБ (в среднем 32,6 ± 2,9 см) (р = 0,001) и у пациентов с СГ (33,9 ± 4,5) (р = 0,005) по сравнению с контрольной группой. Желудочный объем резецированного желудка после рукавной гастрэктомии был значительно меньше по сравнению с шунтированием желудка ((818 ± 150 кубических сантиметров против 1152 ± 190 кубических сантиметров) или контрольными субъектами (1190 ± 245 кубических сантиметров) соответственно (p = 0.001). Выводы: эта статья подтверждает предыдущие результаты сравнения объема желудка у контрольных субъектов и пациентов с ожирением, и нет различий в размере желудка между группами пациентов с патологическим ожирением. Однако существуют значительные различия в анатомических размерах желудка после RGBP по сравнению с SG по сравнению с контрольными субъектами.


Ключевые слова: Длина и объем; Рукавная гастрэктомия; Шунтирование желудка

————————————————————- ———
Итало Брагетто.Департамент хирургии

Клинический университет Больница Чили

Santos Dumont 999. Сантьяго, Чили
Телефон: 56-2-7774387 Факс: 56-2-7775043
Email : [email protected]

Введение

Открытый или лапароскопический обходной желудочный анастомоз (LGBP) считается «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с морбидным ожирением 1 .В последнее время для хирургического лечения широкого спектра пациентов с ожирением была также предложена рукавная гастрэктомия (ГГ) 6-8. При этих операциях создается небольшой желудочный мешок. В нашей стране мы часто выполняем резекцию дистального исключенного сегмента желудка после ГБП в связи с высокой частотой рака желудка. Среди пациентов, а также среди некоторых врачей распространено мнение, что длина и объем желудка у пациентов с морбидным ожирением больше, чем у здоровых людей. Просматривая доступную литературу о пациентах с морбидным ожирением, мы не нашли никаких объективных ссылок, касающихся длины и объема желудка у этих пациентов, за исключением предыдущего исследования нашей группы 9.Цель этого проспективного исследования состояла в том, чтобы определить длину и объем резецированного желудка у пациентов с морбидным ожирением, перенесших резекцию желудка во время ГБ или СГ, по сравнению с контрольными субъектами.

Материалы и методы

  1. Изучаемые пациенты: Это проспективное исследование, в которое включены пациенты, прооперированные по поводу патологического ожирения. Всем дается подробное объяснение об операции и рисках, а затем все они подписывают письменное информированное согласие, в котором соглашаются на операцию.Тридцать пациентов (24 женщины и 6 мужчин) со средним возрастом 37,8 лет (от 18 до 66 лет) были отправлены в ЛРГБП. 88), были отправлены на МЛС 8. Резецированный дистальный сегмент желудка всегда направлялся на гистологический анализ. Индекс массы тела (ИМТ) среди пациентов с морбидным ожирением, подвергнутых РГБП, составил 42,1 кг/м2 (35–54), что соответствует 10 пациентам с ИМТ от 35 до 39,9 кг/м2 и 20 пациентам с ИМТ ³ 40 кг/м2. . ИМТ у пациентов, представленных на SG, составлял 38.9 кг/м2, что соответствует 17 пациентам с ИМТ от 35 до 39,9 и 16 пациентам с ИМТ ³  40 кг/м2. Контрольная группа состояла из 15 женщин (75%) и 5 ​​мужчин (21%), средний возраст 48,3 года (19-78 лет) и ИМТ 22,6 кг/м2 (19-25 лет). Контрольные субъекты соответствовали умершим пациентам в результате дорожно-транспортных происшествий или убийств, обследованных в морге. В нашей стране любой субъект, который умирает в результате дорожно-транспортного происшествия или акта насилия, по закону должен быть подвергнут полному вскрытию в Судебно-медицинской экспертизе в течение 24 часов после смерти.Во время этой процедуры тщательно осматриваются все внутренние органы, в том числе и желудок. Один из авторов (А.Б.) оставался при вскрытии, измеряя длину и объем резецированного желудка.
  2. Техника и метод измерения: У контрольных испытуемых удаляли весь желудок без большого сальника и ушивали привратник, а также пищеводно-желудочный переход. ЛСГ 8 выполняли путем пересечения сосудов большой кривизны с помощью аппарата Ligasure (Covidien®, США) от 2 см от привратника до угла Гиса, рассекая короткие желудочные и задние фундальные сосуды.После завершения этого маневра анестезиолог вводит буж 32 Fr в желудок и хирург проталкивает его по малой кривизне в пилорический канал и луковицу двенадцатиперстной кишки. Затем через порт 15 мм, расположенный в правом верхнем квадранте, вводят аппарат Endo-GIA (Covidien®, США) со степлером 4,8 мм (зеленый картридж) для начала разделения антрального отдела на 2-3 см от привратника, который комплектуется еще одним патроном зеленого цвета до углового выреза. Тубулизацию желудка проводят путем разделения тела желудка прямо до угла Гиса с применением 3-4 зарядов по 3.Степлер EndoGIA 8мм (синий картридж), параллельно малой кривизне. С целью уменьшения частоты несостоятельности швов и оценки объема желудка производят армирование рассасывающимися швами поверх скобок, оставляя небольшой тубулизированный желудок объемом 60-80 мл. вместимость контролировали инстилляцией метиленового синего через назогастральный зонд, установленный после снятия бужа, с целью устранения несостоятельности шовной линии и оценки вместимости желудка.Для этого мы временно блокируем поток в двенадцатиперстную кишку именно в препилорическом участке. Резецированный препарат легко удаляется через 15 мм. порт правого верхнего квадранта живота. Объем резецированного желудка измеряли путем закапывания физиологического раствора. У этих больных резецированный сегмент желудка соответствовал почти всему участку большой кривизны параллельно интактной малой кривизне. Также определяли ширину антрального отдела, тела и дна.
    Для LRGBP мы разделяем сосуды по большой кривизне от угла His до 1 см дистальнее привратника. Рассечена правая желудочная артерия и выполнено рассечение двенадцатиперстной кишки синим степлером EndoGIA (Covidien®, США). Рассекают желудочно-печеночную связку и обнажают ее малую кривизну на 3 см ниже кардии. Затем создается небольшой желудочный мешок объемом 15–20 мл путем рассечения желудка на 3 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода. Разрез желудка выполняли линейным синим степлером Endogia 45 мм (Covidien®, США), наложенным сначала перпендикулярно малой кривизне, а затем параллельно до угла Гиса для резекции желудка, включая дно.Таким образом, резецируемый образец включает всю длину большой кривизны и малой кривизны, за исключением проксимального 3-сантиметрового желудочно-тощекишечного анастомоза бок в бок, выполненного степлером с синим картриджем 45 мм, и еюно-еюноанастомоза с помощью белого 45-мм степлера. Картридж ЭндоГиА. На рис. 1 и 2 линиями А, В и С показаны точки измерения ширины желудка дна, тела и антрального отдела после обоих видов резекции. После этого иглой прокалывали желудок и измеряли общий объем желудка путем прокола желудка и инстилляции физиологического раствора до достижения полного растяжения и прекращения, когда через линию степлера появлялось минимальное количество раствора.

Рисунок 1.

Рисунок 1. Peeña Bolsa Remanente EN BPGR Y Medidas de la Curvatura MENOR Y MEDIDAS DE LA CURVATURA, CUERPO Y ANTRO Gástrico

Figura 2. Gastrectomía Вертикальный субтом у Medida de Longitud de Las Curvaturas Menor Y mayor y anchura de fundus, cuerpo y antro gástricos en pacientes con obesidad mórbida («Middlecurvature» или «nueva» curvatura mayor)  

 

 

Рис. 3. Medida de volumen después de rellenar con agua y distender el segmento gástrico resecado

3 .-Статистическая оценка. .

Результаты

В таблице 1 показаны измерения длины обоих изгибов и общего объема желудка у контрольной группы и пациентов с патологическим ожирением, подвергнутых RGBP или SG.Длина малой кривизны была одинаковой между контрольной группой и группой RGBP. Длина большой кривизны была значительно больше в контрольной группе по сравнению с пациентами, перенесшими РГБ и рукавную гастрэктомию. Общий объем резецированного желудка был значительно меньше у пациентов с SG по сравнению с контрольной группой и пациентами с RGBP.

 

В таблице 2 показаны те же самые измерения у пациентов с патологическим ожирением, подвергнутых RGBP или SG, разделенных по степени тяжести ожирения.Измерения большой кривизны были одинаковыми при обеих операциях. Достоверных различий ни по одному из оцениваемых параметров у пациентов с разной степенью ожирения выявлено не было.

 

 

В табл. 3 представлена ​​максимальная ширина дна, тела и антрального отдела резецированного желудка после РГБ и СГ. Ширина глазного дна была значительно больше в группе пациентов, перенесших СГ, чем у пациентов с ИМТ ³ 40 кг/м2, перенесших РГБ.Ширина корпуса и антрального отдела была значительно больше у пациентов, перенесших LRGBP, по сравнению с пациентами с SG.

 

 

Обсуждение

В нескольких работах основное внимание уделялось изучению измерений объема резецированного желудка с целью определения оптимального объема гастрэктомии у пациентов, перенесших бариатрическую операцию. В предыдущем исследовании Csendes et al 9 пришли к выводу, что размер и общий объем желудка были одинаковыми у пациентов с ожирением, подвергнутых RGBP, по сравнению с контрольной группой.Следовательно, у пациентов с морбидным ожирением не наблюдается «повышенной вместимости» или больших размеров желудка. Результаты настоящего исследования показывают, что при выполнении нескольких объективных измерений анатомии желудка у пациентов с морбидным ожирением, подвергнутых LRGBP или SG, по сравнению с контрольной группой, измерения вариации желудка зависят от используемых хирургических методов, а не из-за ожирения. сам.

Имеющиеся в хирургической литературе данные об обходном желудочном анастомозе показывают, что всех авторов интересует только окончательный объем малого проксимального кармана, созданного для обходного желудочного анастомоза.В раннюю эру обходного желудочного анастомоза 90% пациентов подвергались дистальному исключению желудка, оставляя проксимальные 10% для обходного желудочного анастомоза 10, 11. Эти авторы предположили, что функциональный объем менее 100 мл. должна быть достигнута с помощью этой методики 12. В то же время Adler и Terry предложили измерять размер малого желудочного мешка с помощью количества физиологического раствора, необходимого для его растяжения 13. Однако в последние годы все авторы, выполнявшие открытое 2-5, 14-16 или лапароскопическое шунтирование желудка 4, 5 указывали на необходимость создания малого мешка общей емкостью от 20 до 60 мл, что соответствует 2-5% общей емкости желудка.Однако ни в одной публикации не упоминается размер и объем желудка этих пациентов по сравнению с контрольной группой. Длина малой кривизны, оставленной на месте, составляет 3 см, большая кривизна не должна оставляться на месте при резекции всего дна желудка. Следовательно, обходной желудочный анастомоз физиологически эквивалентен как минимум 95-98% субтотальной гастрэктомии, оставляя только 2-3% от общего объема желудка, что меньше объема, оставшегося после SG 17-19.

У пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию, большая кривизна удаляется почти полностью, потому что мы начинаем резекцию желудка на расстоянии 2-3 см от привратника до угла Гиса, используя буж 32-Fr в качестве направляющей для тубулизации, а линия пересечения близко к малой кривизне, оставляя трубчатый сегмент с объемом 60-80 мл, как мы измеряли в предыдущем исследовании 8.Однако большинство хирургов начинают рассечение желудка в 6-7 см от привратника впереди «гусиной лапки» нерва Латарье, поэтому размеры и объем желудочного зонда, очевидно, будут другими. Недавно было высказано предположение, что объем резецированного желудка должен быть > 500 мл, чтобы гарантировать хорошие результаты с точки зрения ограничения приема пищи. Вайнер и др. 20 предположили, что объем удаленного желудка < 500 см3, по-видимому, является предиктором неудачи или раннего набора веса. Йегошуа и др.21 сообщили о среднем объеме всего желудка 1514 ± 482 см3, среднем объеме остаточного рукава 135 ± 37 см3 (90–220) и среднем объеме удаленного желудка 786 ± 281 см3 (400–1500). Скорее всего, существует огромное разнообразие методов и методов оценки емкости желудка in situ. В любом случае, эти результаты можно считать важными факторами для прогноза результатов в дальнейшем, поскольку увеличение объема остатка желудка может привести к меньшей потере веса после операции или увеличению веса в поздние сроки после операции.Парих и др. 22 сравнили использование бужей 40 Fr и 60 Fr для выполнения рукавной гастрэктомии и не сообщили об отсутствии различий в процентах потери избыточного веса (%EWL) между двумя группами. Тем не менее, мы считаем, что повышенная вместимость этого большого трубчатого желудка может быть связана с повторным набором веса в дальнейшем.

Ширина резецированного желудка на дне, теле и антральном отделе, очевидно, коррелирует с переменным объемом резецированного желудка и, следовательно, с остаточным объемом остатка желудочного мешка in situ.Вполне вероятно, что более узкая трубка могла быть связана с большим ограничением приема пищи и, возможно, приводила к лучшим результатам при длительном наблюдении.

Таким образом, мы считаем важным учитывать анатомические характеристики резецированного желудка и, следовательно, остаточной желудочной трубки после бариатрической операции, поскольку эти измерения могут быть предикторами отдаленных результатов с точки зрения стабильности или увеличения веса после операции. . Важно оценить размер резецированного образца из-за того, что большая проксимальная трубка может остаться на месте.Вот почему хирурги заинтересованы в проксимальном измерении кармана и соответствующих анатомических ориентирах для создания небольших карманов. Можно предположить, что у пациентов с избыточным ожирением размер резекции мог быть другим из-за технических сложностей выполнения соответствующей резекции. У нас нет такого опыта, потому что в нашей стране такая степень ожирения встречается редко. Однако Csendes 9 изучал размер желудка у контрольной группы и пациентов с ожирением, и никаких различий между группами не наблюдалось.

Мы всегда пересекаем антральный отдел очень близко к привратнику, чтобы выполнить очень узкую тубулизацию желудка для достижения цели рестриктивной процедуры. После этой операции антральный насос сохраняется, а опорожнение желудка происходит быстро 23.

Таким образом, существуют значительные различия в анатомических размерах желудка в зависимости от различных методов, таких как шунтирование желудка и рукавная гастрэктомия, по сравнению с контрольной группой.

Таблица 1. Измерения длины и объема всего желудка в контрольной группе, а также длины и объема резецированного желудка у пациентов с патологическим ожирением, перенесших резекционное желудочное шунтирование или рукавную гастрэктомию.

Таблица 2. Измерения длины и объема резецированного желудка у пациентов с морбидным ожирением, перенесших резекционное желудочное шунтирование или рукавную гастрэктомию в соответствии с ИМТ. (кг/м2)

Таблица 3. Максимальная ширина дна, тела и антрального отдела резецированного желудка после резекционного шунтирования желудка или рукавной резекции желудка по ИМТ (кг/м2).

Ссылки :

  1. Кармайкл АР. Лечение патологического ожирения.Медицинская аспирантура J 1999; 75: 7-12
  2. Фоби МАЛ, Ли Х., Холмс Р., Кабинда Д.Г. Шунтирование желудка при ожирении. Мир J Surg 1998; 22: 925-35.
  3. Келлум Дж. М., Де Мария Э. Дж., Сугерман Х. Дж. Хирургическое лечение морбидного ожирения. Curr Prob Surg 1998; 35: 791-878.
  4. Schauer PHR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramnanathan V, Luketish J. Результаты после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру при патологическом ожирении. Энн Сург 2000; 232: 515-29.
  5. Biertho L, Steffer R, Ricklin TH, Horber FF, Pomp A, Inabnet WB, et al.Лапароскопическое обходное желудочное шунтирование по сравнению с лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка: сравнительное исследование 1200 случаев. J Am Coll Surg, 2003 г.; 197: 536-47.
  6. Csendes A, Burdiles P, Díaz JC, Maluenda F, Burgos AM, Recio M, et al. Результаты хирургического лечения морбидного ожирения. Анализ 180 пациентов. преподобный Чил, Cir, 2002 г.; 54:3-9.
  7. Csendes A, Burdiles P, Papapietro K, Díaz JC, Maluenda F, Burgos A, et al. Результаты желудочного анастомоза с резекцией дистального отдела желудка у больных с морбидным ожирением.J Gastroent Surg 2005; 9: 121-31.
  8. Брагетто И., Корн О., Валладарес Х., Гутьеррес Л., Сендес А., Дебанди А. и др. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия: Хирургическая техника, показания и клинические результаты. Обес Сург 2007; 17: 1442-50.
  9. Csendes A, Burgos AM. Размер, объем и масса желудка у пациентов с морбидным ожирением по сравнению с контрольной группой. Обес Сург 2005; 15: 1133-36.
  10. Мейсон Э.Э., Ито Ч. Шунтирование желудка Энн Сург 1969; 170: 329-37.
  11. Хермрек А.С., Джуэлл В.Р., Хардин, Калифорния.Шунтирование желудка при морбидном ожирении: результаты и осложнения. Хирургия 1976; 80: 498-505.
  12. Мейсон Э.Э., Ито Ч. Ступенчатое желудочное шунтирование. Мир J Surg 1978; 2: 341-49.
  13. Адлер Р.И., Терри Б.Е. Измерение и стандартизация желудочного мешка при шунтировании желудка. Хирургический гинекологический акушер 1977; 144: 763.
  14. Маклин Л.Д., Род Б.М., Сампалис Дж. Форс Р.А. Результаты хирургического лечения ожирения. Ам Дж. Сург, 1993 г.; 165: 155-62.
  15. Мак Дональд К.Г. младший, Лонг С.Д., Суонсон М.С., Браун Б.М., Моррис П., Дом Г.Л. и др.Операция обходного желудочного анастомоза снижает прогрессирование и смертность от инсулиннезависимого сахарного диабета. J Gastrointest Surg 1997; 1: 213-20.
  16. Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, Wolfe H, Starkey JV, Birkenhauer R, et al. Шунтирование желудка для лечения тяжелого ожирения. Am J Clin Nut 1994; 55: 560-66.
  17. Маркуард С.П., Сираи Д.Р., Суонсон М.С., Сиберман Д.Ф., Левин Д.С. Отсутствие внутрипросветных внутренних факторов после шунтирования желудка по поводу морбидного ожирения. Scand J Gastroent 1972; 7: 541-46.
  18. Smith CD, Herks SHB, Behrns KE, Fairbanky VF, Kelly KA, Sarr MG. Секреция желудочного сока и абсорбция витамина B12 после вертикального обходного желудочного анастомоза по Ру при патологическом ожирении. Энн Сург, 1993 г.; 218: 91-6.
  19. Бернс К.Е., Смит К.Д., Сарр М.Г. Проспективная оценка секреции желудочной кислоты и абсорбции кобаламина после обходного желудочного анастомоза при клинически тяжелом ожирении. Dig Dis Sci 1994; 39: 315-20.
  20. Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I et al. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия — влияние размера рукава и объема резецируемого желудка.Обес Сург 2007; 17: 1297-305.

  1. Иегошуа Р.Т., Эйдельман Л.А., Штейн М. и соавт. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия – оценка объема и давления.Obes Surg 2008 6 июня; (Epub перед печатью).
  1. Парих М., Гагнер М., Хекок Л., Штейн Г., Дакин Г., Помп А. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия: влияет ли размер бужа на средний % EWL? Краткосрочные результаты. Surg Obes Relat Dis. 2008 г.; 4: 528-33.
  2. Braghetto I. Davanzo C, Korn O, Csendes A, Valladares H, Herrera E, Gonzalez P, Papapietro K. Сцинтиграфическая оценка опорожнения желудка у пациентов с ожирением, подвергнутых рукавной гастрэктомии, по сравнению с нормальными субъектами.Ожирение Surg. 2009:11:1515-21

Качество жизни среди длительно выживших после резецированного рака желудка — Полный текст

Целью данного исследования является измерение качества жизни (КЖ) длительно выживших после резекции желудка. рак желудка. Эта когорта выживших в течение длительного времени будет включать пациентов, у которых нет признаков заболевания (NED) по крайней мере через три года после лечебной резекции по поводу рака желудка. Существует три основных типа хирургических процедур, используемых для резекции первичного рака желудка, которые включают проксимальную субтотальную, дистальную субтотальную и тотальную гастрэктомию.Хирургическое лечение рака желудка в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга (MSKCC) с годами перешло к более широкому использованию проксимальных субтотальных гастрэктомий, чем в прошлом; однако влияние на качество жизни этих пациентов неизвестно. В этом исследовании мы предлагаем использовать опросник QLQ-C30 и QLQ-STO22, состоящий из двух частей, Европейской организации по исследованию лечения рака (EORTC). Было показано, что этот инструмент является действительным и надежным инструментом оценки качества жизни, используемым для оценки качества жизни пациентов с раком желудка.

Мы будем измерять несколько областей КЖ, включая физические, ролевые, когнитивные и эмоциональные функции. Дополнительный вопросник из 10 пунктов (MSK-10) был разработан хирургами службы GMT и будет применяться для более точного выявления определенных потенциальных проблем с качеством жизни среди выживших после рака желудка. Эти проблемы включают возможности питания, статус работы и важные события, изменяющие жизнь. Пациенты будут идентифицированы с использованием базы данных по раку желудка Службы рака желудка и смешанных опухолей (GMT).Анкеты будут проводиться посредством телефонного интервью. Установление этих показателей качества жизни поможет получить ценные исходные данные, на которых можно будет основывать будущие клинические испытания оптимальных хирургических методов.

ЗАДАЧИ И НАУЧНЫЕ ЗАДАЧИ

  • Для определения качества жизни, связанного со здоровьем, с использованием EORTC QLQ-C30 и QLQ-STO22 у пациентов с раком желудка, которые живы и здоровы в течение трех или более лет после проксимальной, дистальной или тотальной гастрэктомии по поводу рака желудка.
  • Для сравнения различий в показателях качества жизни между тремя различными типами гастрэктомии.
  • Для сравнения результатов с использованием EORTC QLQ-C30 с опубликованными нормами, установленными в США.
  • Чтобы использовать MSK-10 для оценки частоты и степени определенных областей КЖ, которые могут повлиять конкретно на выживших после рака желудка.

Вовлечение линии резекции у пациентов с раком желудка, перенесших лечебную резекцию: значение для клинического ведения | Японский журнал клинической онкологии

Аннотация

История вопроса: Вовлечение линии резекции было предложено в качестве важного прогностического фактора для рака желудка.

Методы: Взаимосвязь между поражением линии резекции и исходом была изучена у пациентов, перенесших потенциально излечивающую резекцию по поводу рака желудка.

Результаты: Положительные линии резекции опухоли были обнаружены у 22 из 259 пациентов (8,4%). Вовлечение линии резекции было связано с локализацией опухоли ( P = 0,01) и дифференцировкой опухоли ( P = 0,02). Положительные поля были связаны с худшей выживаемостью.Однако если обе группы больных стратифицировать по метастазам в лимфатические узлы, то вовлечение линии резекции определяло более короткую выживаемость только у пациентов с NO стадией заболевания.

Выводы: Наши данные показывают, что в случае положительных краев релапаротомия должна рассматриваться только для пациентов с NO стадией заболевания, в то время как пациенты с метастатическими лимфатическими узлами должны находиться под пристальным наблюдением без необходимости более агрессивного хирургического вмешательства. подход.

Введение

Хирургическая резекция является единственным доступным в настоящее время радикальным методом лечения карциномы желудка.Однако у большинства пациентов после резекции с лечебной целью возникает рецидив. Сообщалось, что микроскопическое поражение проксимальной и дистальной линий резекции влияет на прогноз у пациентов с резецированным раком желудка. В исследовании по оценке пациентов, проведенном Американским колледжем хирургов, 5-летняя выживаемость составила 35% у пациентов с микроскопически чистыми краями и 13% у пациентов с пораженными краями (1). Аналогичные результаты были получены в нескольких других сериях исследований в Европе, США и Азии (2–6).

Несмотря на это четко определенное влияние на исход, ведение пациентов с раком желудка с положительной линией резекции четко определено. Сонгун и др. (7) предложили пересмотреть лапаротомию, в то время как Papachristou et al. (3) пришли к выводу, что пациенты с положительными краями должны находиться под пристальным наблюдением, а не подвергаться дальнейшему лечению.

В этой статье мы анализируем взаимосвязь между поражением линии резекции и исходом у пациентов, радикально резецированных по поводу рака желудка, а также значение для клинического ведения этих пациентов.

Пациенты и методы

В анализ включены

больных аденокарциномой желудка, оперированных в нашем учреждении с 1985 по 1992 гг. Возраст и пол пациентов, тип гастрэктомии, степень диссекции лимфатических узлов, локализация, размер, макроскопический и гистологический тип опухолей, глубина инвазии стенки и вовлечение линии резекции были установлены из хирургических и гистопатологических записей.

Из 344 пациентов 297 подверглись потенциально излечивающей резекции, которая была определена на основании патологических данных по данным Японского исследовательского общества рака желудка (8).

Пациенты со стадиями заболевания pT2-3 NO MO и T2-3 N+ MO считались подходящими для анализа. У 33 пациентов был ранний рак желудка; у двух пациентов классификация TNM не была получена, в то время как дифференцировка опухоли и/или локализация опухоли были неизвестны у трех пациентов. Таким образом, настоящий анализ основан на 259 пациентах, по которым была доступна вся необходимая информация.

Таблицы частот были проверены на взаимосвязь с использованием критерия хи-квадрат. Данные о вовлечении края были связаны с частотой рецидивов и выживаемостью пациентов.Выживаемость рассчитывали от даты постановки диагноза. Кривые выживаемости рассчитывали по методу Каплана-Мейера, а различия в выживаемости рассчитывали с помощью логарифмического критерия (9).

Результаты

Из 259 пациентов, подлежащих оценке, у 22 (8,4%) была затронута одна линия резекции: проксимальная у 13 пациентов и дистальная у девяти. Ни у одного пациента не было вовлечено обе линии резекции.

Характеристики пациентов приведены в таблице 1.

Таблица 1

Таблица 1

Наличие положительных краев было значимо связано с дифференцировкой опухоли ( P = 0.02) и расположение опухоли ( P = 0,01).

Медиана выживаемости составила 12 и 22 месяца у пациентов с положительным и отрицательным краями соответственно. На рис. 1 показаны кривые выживаемости пациентов с положительной и отрицательной линией резекции. Пациенты с положительными краями имели значительно более короткую выживаемость. Однако, если обе группы пациентов стратифицировать в соответствии с метастазами в лимфатические узлы, положительные края определяли более короткую выживаемость только у пациентов с NO стадией заболевания (рис. 2А и Б). Это может быть связано с различными моделями рецидивов.Местный рецидив возник у 12 пациентов (55%) с положительными краями и у 18 пациентов (7,5%) с отрицательными краями ( P = 0,001). Отдаленные метастазы возникли у семи пациентов с положительными краями и у 126 пациентов с отрицательными краями.

Частота местных рецидивов и отдаленных метастазов в зависимости от статуса лимфатических узлов представлена ​​в таблице 2. У пациентов с положительными границами локальные рецидивы чаще регистрировались у пациентов с отсутствием лимфатических узлов, в то время как отдаленные метастазы регистрировались чаще у пациентов с положительными лимфатическими узлами. .У пациентов с отрицательными краями локальные рецидивы и метастазы чаще встречались у пациентов с положительными узлами, чем у пациентов с отрицательными узлами.

Рисунок 1

Выживаемость пациентов с отрицательными и положительными линиями резекции.

Рисунок 1

Выживаемость пациентов с отрицательными и положительными линиями резекции.

Таблица 2

Частота местных рецидивов и отдаленных метастазов в зависимости от поражения линии резекции и состояния лимфатических узлов

Таблица 2

Частота местных рецидивов и отдаленных метастазов в зависимости от поражения линии резекции и состояния лимфатических узлов

Обсуждение

Существует общее мнение относительно минимальных краев желудка вокруг опухоли.Ким и др. (10) предложил проксимальный край 6 см и край 2-3 см за пределами привратника; Hermann (11) выступал за валовую маржу 4–6 см. Тем не менее, поражение линии резекции при раке желудка представляет собой постоянную проблему. Как сообщалось в различных анализах, хирурги продолжают выполнять неадекватные резекции примерно в 20% случаев, несмотря на хорошо известные неблагоприятные эффекты положительного края на исход (1-4). На самом деле, выживаемость пациентов с положительными краями значительно ниже, чем у пациентов с отрицательными краями: 15–25% по сравнению с 40–50% (1–6).

Накамура и др. (12) подтвердили в очень большой серии, что положительные края были плохим прогностическим фактором при распространенном раке желудка, но они были редки и не имели существенного прогностического значения при раннем раке желудка.

Наличие вовлечения линии резекции, по-видимому, определяет прогноз, сходный с прогнозом для пациентов, которые обычно считаются неизлечимыми: сходные данные о выживаемости были получены при сравнении пациентов с положительными краями и положительными результатами цитологического исследования смывов брюшной полости (7).

Этот неблагоприятный прогноз привел Songun et al. (7) рассмотреть повторную лапаротомию в случае положительной гистологии. Однако другие авторы предлагали только тщательное наблюдение за этими пациентами. Фактически, рецидивы анастомозов развивались только у 20% пациентов с положительными краями и, если они присутствовали, влияли на исход в основном у пациентов со стадией I или II по TNM, в то время как пациенты с более поздними стадиями заболевания обычно умирали от метастазов, развивающихся или не развивавшихся рецидивов анастомозов. (3).

Рисунок 2

Выживаемость у пациентов с отрицательными и положительными линиями резекции в зависимости от (A) положительных и (B) отрицательных метастазов в лимфатических узлах.

Рисунок 2

Выживаемость у пациентов с отрицательными и положительными линиями резекции в зависимости от (A) положительных и (B) отрицательных метастазов в лимфатических узлах.

В нашем учреждении около 9% пациентов с раком желудка после радикальной резекции имели положительные края. Этот уровень заболеваемости ниже, чем в других сериях (2, 3), и в значительной степени похож на тот, который был обнаружен в проспективном клиническом исследовании со строгим контролем качества (6).

Ни один из наших пациентов с положительной линией резекции не был повторно прооперирован, поэтому мы смогли сравнить частоту и время рецидива у пациентов с отрицательным и положительным краем.При наличии положительного поля 5-летняя выживаемость была значительно хуже: 18% против 45%. Эти результаты, по-видимому, подтверждают желательность дополнительных усилий для оценки поражения линии резекции во время операции, а не только после операции, а также необходимость более агрессивного хирургического подхода у пациентов с документально подтвержденными положительными краями. Однако интересным моментом, вытекающим из наших данных, является то, что разница в выживаемости между пациентами с положительным и отрицательным краем ограничивается группой пациентов с отрицательными лимфатическими узлами (стадия заболевания pT2–pT3 NO) (рис.2А и В). Это можно объяснить различными моделями рецидивов. У пациентов с отрицательными лимфатическими узлами наличие положительных краев определяло более высокую частоту местных рецидивов, что влияло на выживаемость, тогда как у пациентов с положительными лимфатическими узлами не было различий в частоте отдаленных метастазов между пациентами с положительными и отрицательными краями.

В заключение, наши данные свидетельствуют о том, что у пациентов с раком желудка с положительными краями следует рассмотреть повторную лапаротомию, если достижение линии резекции без опухоли кажется надежным, только у пациентов с NO стадией заболевания, в то время как у пациентов с положительными лимфатическими узлами следует рассмотреть возможность повторной лапаротомии. наблюдали внимательно, без необходимости более агрессивного хирургического подхода.

Каталожные номера

1,  ,  ,  ,  ,  .

Рак желудка. Исследование ухода за пациентами, проведенное Американским колледжем хирургов

,

Ann Surg

,

1993

, vol.

218

 (стр. 

583

92

)2,  ,  ,  ,  .

Вовлечение линии резекции при раке желудка: постоянная проблема

,

Br J Surg

,

1993

, vol.

80

 (стр. 

1418

20

)3,  ,  ,  .

Гистологически положительный край пищевода при хирургическом лечении рака желудка

,

Am J Surg

,

1980

, vol.

139

 (стр. 

711

3

)4,  ,  ,  .

Влияние объема резекции на выживаемость после радикального лечения карциномы желудка: ретроспективный многофакторный анализ

122

 (стр. 

1347

51

)5,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Края пищевода или рак желудка с инвазией пищевода

42

 (стр.

873

7

)6,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Край резекции у пациентов с раком желудка, ассоциированным с инвазией пищевода: клинико-патологическое исследование

,

J Surg Oncol

,

1993

, vol.

53

 (стр. 

60

3

)7,  ,  ,  ,  .

Сотрудничающие исследователи голландского исследования рака желудка

Прогностическое значение вовлечения линии резекции у пациентов, перенесших лечебную резекцию по поводу рака желудка

32A

(стр.

433

7

)8

Японское научно-исследовательское общество рака желудка

Общие правила исследования рака желудка в хирургии и патологии

,

Surg Today,

, 1

11

 (стр. 

127

39

)9,  .

Непараметрическая оценка на основе неполных наблюдений

Результаты операций на 6589 больных раком желудка и иммунохимиохирургия как лучший метод лечения распространенного рака желудка

216

 (стр. 

226

79

)11.

Новые концепции лечения рака желудка

,

Хирургия

,

1993

, том.

118

 (стр. 

361

4

)12,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Патология и прогноз карциномы желудка: находки у 10 000 пациентов, перенесших первичную гастрэктомию

70

 (стр. 

1030

7

)

© 1999 Фонд содействия исследованиям рака

Послеоперационная химиолучевая терапия по сравнению с химиотерапией при резецированном раке желудка R0 с диссекцией лимфатических узлов D2: современный метаанализ | Всемирный журнал хирургической онкологии

  • Карими П., Ислами Ф., Анандасабапати С., Фридман Н.Д., Камангар Ф.Рак желудка: описательная эпидемиология, факторы риска, скрининг и профилактика. Эпидемиологические биомаркеры рака Prev. 2014;5:700–13.

    Артикул Google ученый

  • Лоуи А.М., Фейг Б.В., Джанджан Н. и др. Пилотное исследование предоперационной химиолучевой терапии операбельного рака желудка. Энн Сург Онкол. 2001; 6: 519–24.

    Артикул Google ученый

  • Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.Периоперационная химиотерапия по сравнению с хирургическим вмешательством при операбельном раке желудка. N Engl J Med. 2006; 1:11–20.

    Артикул Google ученый

  • Ychou M, Boige V, Pignon JP, et al. Периоперационная химиотерапия по сравнению с операцией только при резектабельной гастроэзофагеальной аденокарциноме: многоцентровое исследование III фазы FNCLCC и FFCD. Дж. Клин Онкол. 2011;13:1715–21.

    Артикул Google ученый

  • Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.Химиолучевая терапия после операции по сравнению с операцией только по поводу аденокарциномы желудка или желудочно-пищеводного соединения. New Engl J Med. 2001; 10: 725–30.

    Артикул Google ученый

  • Сакурамото С., Сасако М., Ямагути Т. и др. Адъювантная химиотерапия рака желудка с S-1, пероральным фторпиримидином. N Engl J Med. 2007; 18:1810–20.

    Артикул Google ученый

  • Банг Ю.Дж., Ким Ю.В., Ян Х.К. и др.Адъювантная терапия капецитабином и оксалиплатином при раке желудка после гастрэктомии D2 (CLASSIC): открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет. 2012;9813:315–21.

    Артикул Google ученый

  • Сонгун И., Путтер Х., Краненбарг Э.М., Сасако М., ван де Вельде С.Дж. Хирургическое лечение рака желудка: 15-летние результаты рандомизированного общенационального голландского исследования D1D2. Ланцет Онкол. 2010;5:439–49.

    Артикул Google ученый

  • Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, et al.Расширенная диссекция лимфатических узлов при раке желудка: кому может быть полезно? Окончательные результаты рандомизированного группового исследования рака желудка в Нидерландах. Дж. Клин Онкол. 2004; 11:2069–77.

    Артикул Google ученый

  • Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, et al. Расширенная лимфодиссекция при раке желудка. N Engl J Med. 1999; 12: 908–14.

    Артикул Google ученый

  • Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, et al.Выживаемость пациентов после резекций D1 и D2 по поводу рака желудка: отдаленные результаты рандомизированного хирургического исследования MRC. Хирургическая кооперативная группа. Бр Дж Рак. 1999;9–10:1522–30.

    Артикул Google ученый

  • Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al. Послеоперационная заболеваемость и смертность после резекций D1 и D2 по поводу рака желудка: предварительные результаты рандомизированного контролируемого хирургического исследования MRC. Хирургическая кооперативная группа.Ланцет. 1996; 9007: 995–9.

    Артикул Google ученый

  • Чанг Дж.С., Кум В.С., Ли И, Юн Х.И., Ли Х.С. Послеоперационная адъювантная химиолучевая терапия при раке желудка с расслоением D2: необходима ли лучевая терапия после расслоения D2? Мир J Гастроэнтерол. 2014;36:12900–7.

    Артикул Google ученый

  • Квон Х.К., Ким М.С., Ким К.Х. и др. Адъювантная химиолучевая терапия по сравнению с химиотерапией при полностью резецированном распространенном раке желудка с расслоением узла D2.Asia Pac J Clin Oncol. 2010;4:278–85.

    Артикул Google ученый

  • Ким Т.Х., Пак С.Р., Рю К.В. и др. Испытание фазы 3 послеоперационной химиотерапии отдельно по сравнению с химиолучевой терапией при раке желудка стадии III-IV, леченном гастрэктомией R0 и диссекцией лимфатических узлов D2. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 5:e585–92.

    Артикул Google ученый

  • Zhu WG, Xua DF, Pu J, et al.Рандомизированное, контролируемое, многоцентровое исследование, в котором сравнивали лучевую терапию с модулированной интенсивностью в сочетании с одновременной химиотерапией и только химиотерапией у пациентов с раком желудка с резекцией D2. Радиотер Онкол. 2012;3:361–6.

    Артикул Google ученый

  • Vaishampayan UN, Ben-Josef E, Philip PA, et al. Опыт одного учреждения с одновременным применением капецитабина и лучевой терапии при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2002; 3: 675–9.

    Артикул Google ученый

  • Ким С., Лим Д.Х., Ли Дж. и др. Обсервационное исследование, предполагающее клиническую пользу адъювантной послеоперационной химиолучевой терапии в популяции из более чем 500 случаев после резекции желудка с расслоением узла D2 по поводу аденокарциномы желудка. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 5:1279–85.

    Артикул Google ученый

  • Цанг В.К., Леунг С.Ф., Чиу С.К. и др.Адъювантная химиолучевая терапия при раке желудка: опыт китайской популяции. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2007; 5: 333–40.

    Артикул Google ученый

  • Леонг С.Н., Чанг Х.Т., Ли К.М. и др. Результаты адъювантной химиолучевой терапии после радикальной гастрэктомии и диссекции узла D2 по поводу аденокарциномы желудка. Рак Дж. 2008; 4: 269–75.

    Артикул Google ученый

  • Costa WJ, Coimbra FJ, Fogaroli RC и др.Адъювантная химиолучевая терапия после d2-лимфаденэктомии по поводу рака желудка: роль n-соотношения в отборе пациентов. Результаты одного онкологического центра. Радиат Онкол. 2012;7:169

  • Jacome AA, Wohnrath DR, Scapulatempo NC, et al. Влияние адъювантной химиолучевой терапии на общую выживаемость больных раком желудка, перенесших лимфаденэктомию D2. Рак желудка. 2013;2:233–8.

    Артикул Google ученый

  • Хуан И, Ян Ц, Чжоу С и др.Послеоперационная химиолучевая терапия по сравнению с послеоперационной химиотерапией при полностью удаленном раке желудка с лимфаденэктомией D2: метаанализ. Плос Один. 2013;7:e68939.

    Артикул Google ученый

  • Ronellenfitsch U, Schwarzbach M, Hofheinz R, et al. Предоперационная химио(радио)терапия по сравнению с первичной операцией при гастроэзофагеальной аденокарциноме: систематический обзор с метаанализом, объединяющим данные отдельных пациентов и совокупные данные.Евр Джей Рак. 2013;15:3149–58.

    Артикул Google ученый

  • Охри Н., Гарг М.К., Апаро С. и др. Кому полезна адъювантная лучевая терапия при раке желудка? Метаанализ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;2:330–5.

    Артикул Google ученый

  • Yang Q, Wei Y, Chen Y, Zhou S, Jiang Z, Xie D. Косвенное сравнение показало улучшение выживаемости после адъювантной химиолучевой терапии при полностью удаленном раке желудка с лимфаденэктомией D2.Гастроэнт Рес Практ. 2013;2013:1-7

  • Лян Дж.В., Чжэн З.К., Ю.Т., Ван С., Чжан Дж.Дж. Является ли послеоперационная адъювантная химиолучевая терапия эффективной и безопасной для больных раком желудка с лимфаденэктомией D2? Метаанализ литературы. Eur J Surg Oncol. 2014;12:1614–21.

    Артикул Google ученый

  • Дай К., Цзян Л., Лин Р. и др. Адъювантная химиолучевая терапия по сравнению с химиотерапией при раке желудка: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Дж. Хирург Онкол. 2015;3:277–84.

    Артикул Google ученый

  • Скоро Й.Ю., Леонг К.Н., Тей Дж.С.С., Тэм И.В.К., Лу Дж.Дж. Послеоперационная химиолучевая терапия по сравнению с химиотерапией резецированного рака желудка: систематический обзор и метаанализ. J Med Imag Radiat On. 2014; 4: н/д-н/д.

  • Парк С.Х., Сон Т.С., Ли Дж. и др. Испытание фазы III для сравнения адъювантной химиотерапии капецитабином и цисплатином с одновременной химиолучевой терапией при раке желудка: окончательный отчет об исследовании адъювантной химиолучевой терапии при опухолях желудка, включая анализ выживаемости и подмножества.Дж. Клин Онкол. 2015;33(28):3130-3136.

  • Кокрановское сотрудничество: Справочник по систематическим обзорам вмешательств Версия 5.1.0. 2011.

  • Тирни Дж. Ф., Стюарт Л. А., Герси Д., Бердетт С., Сайдес М. Р. Практические методы включения сводных данных о времени до события в метаанализ. Испытания. 2007; 8:16.

  • Лау Дж., Иоаннидис Дж.П., Шмид К.Х. Количественный синтез в систематических обзорах. Энн Интерн Мед. 1997; 9: 820–6.

    Артикул Google ученый

  • Эггер М., Дэйви С.Г., Шнайдер М., Миндер С.Систематическая ошибка в метаанализе обнаружена с помощью простого графического теста. БМЖ. 1997; 7109: 629–34.

    Артикул Google ученый

  • Ли Дж., Лим Д.Х., Ким С. и др. Исследование фазы III, сравнивающее капецитабин плюс цисплатин с капецитабином плюс цисплатин с одновременной лучевой терапией капецитабином при полностью резецированном раке желудка с диссекцией лимфатических узлов D2: исследование ARTIST. Дж. Клин Онкол. 2012;3:268–73.

    Артикул Google ученый

  • Шах М.А., Аджани Дж.А.Рак желудка — загадочное и гетерогенное заболевание. ДЖАМА. 2010;17:1753–4.

    Артикул Google ученый

  • Рукос Д.Х., Каппас А.М. Перспективы лечения рака желудка. Nat Clin Pract Oncol. 2005; 2: 98–107.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Сасако М., Сакурамото С., Катаи Х. и др. Пятилетние результаты рандомизированного исследования фазы III, сравнивающего адъювантную химиотерапию с S-1 и только хирургическое вмешательство при раке желудка стадии II или III.Дж. Клин Онкол. 2011; 33:4387–93.

    Артикул Google ученый

  • Paoletti X, Oba K, Burzykowski T, et al. Преимущества адъювантной химиотерапии операбельного рака желудка. ДЖАМА. 2010;17:1729.

    Google ученый

  • Вагнер АД. Химиотерапия при распространенном раке желудка: систематический обзор и метаанализ на основе совокупных данных. Дж. Клин Онкол. 2006;18:2903–9.

    Артикул Google ученый

  • Эджаз А., Сполверато Г., Ким И. и др. Влияние дистанционной лучевой терапии на исходы у пациентов с резецированным раком желудка: многоцентровой анализ. Энн Сург Онкол. 2014;11:3412–21.

    Артикул Google ученый

  • Цудзинака Т., Фудзитани К., Хирао М., Курокава Ю. Текущее состояние химиолучевой терапии рака желудка в Японии.Int J Clin Oncol. 2008;2:117–20.

    Артикул Google ученый

  • Сирера Л., Балил А., Батист-Аленторн Э. и др. Рандомизированное клиническое исследование адъювантной терапии митомицином и тегафуром у пациентов с резецированным раком желудка III стадии. Дж. Клин Онкол. 1999;12:3810–5.

    Google ученый

  • Wu CW, Hsiung CA, Lo SS и др. Узловая диссекция у пациентов с раком желудка: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет Онкол. 2006; 4: 309–15.

    Артикул Google ученый

  • Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al. Обновленный анализ межгруппового исследования 0116 под руководством SWOG: исследование фазы III адъювантной радиохимиотерапии по сравнению с наблюдением после радикальной резекции рака желудка. Дж. Клин Онкол. 2012;19:2327–33.

    Артикул Google ученый

  • Brooks GA, Enzinger PC, Fuchs CS.Адъювантная терапия рака желудка: взгляд в прошлое, чтобы прояснить будущее. Дж. Клин Онкол. 2012;19:2297–9.

    Артикул Google ученый

  • Сюй С., Шен Ю.С., Ченг С.С., Ченг А.Л., Ху Ф.К., Йе К.Х. Географические различия в безопасности и эффективности системной химиотерапии при распространенной карциноме желудка или гастроэзофагеальной карциномы: метаанализ и метарегрессия. Рак желудка. 2012;3:265–80.

    Артикул Google ученый

  • Стессин А.М., Сисон С., Шварц А., Нг Дж., Чао К.К., Ли Б.Приносит ли адъювантная лучевая терапия пользу пациентам с диффузным раком желудка? Результаты эпиднадзора, эпидемиологии и базы данных конечных результатов. Рак-Am Рак Soc. 2014;22:3562–8.

    Google ученый

  • Fan M, Hu W, Zhang Z. Химиолучевая терапия при раке желудка: споры, обновления и новые методы. Бр Дж Радиол. 2015;88(1051):20150027.

  • Рандомизированное исследование фазы III адъювантной химиотерапии с S-1 по сравнению с S-1/оксалиплатином +/- лучевая терапия при полностью резецированной аденокарциноме желудка: исследование ARTIST II.Дж. Клин Онкол. 2015;прил.3. абстр TPS228.

  • Рандомизированное исследование фазы III адъювантной химиотерапии XELOX и XELOX с одновременной капецитабином и лучевой терапией при аденокарциноме желудка с расслоением D2. 2012. Доступно по адресу: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01711242.

  • Ю Дж.И., Лим Д.Х., Ан Ю.К. и др. Влияние адъювантной лучевой терапии на полностью резецированный рак желудка: взгляд онколога-радиолога на рандомизированное исследование III фазы ARTIST. Радиотер Онкол.2015;117(1):171–77.

  • Послеоперационная химиолучевая терапия на основе FOLFOX 4 при резецированном раке желудка R1: ретроспективное моноклиническое исследование.

    Резюме

    143

    Предыстория: Улучшение безрецидивной выживаемости и общей выживаемости наблюдалось у радикально резецированных пациентов (pts.) с аденокарциномой желудка и гастроэзофагеальной аденокарциномы, получавших лечение по протоколу Int0116 после Int0116 Однако данные об эффективности этого подхода у пациентов очень ограничены.с резекцией R1. Чтобы оценить эффективность комбинированного режима химиолучевой терапии в этих условиях, мы рассмотрели истории болезни 43 пациентов. с резекцией R1, проведенной в период с мая 2008 г. по июль 2012 г. Методы: 43 балла. с гистологически подтвержденной аденокарциномой желудка получали комбинированную адъювантную химиотерапию препаратом FOLFOX-4 в течение 8 циклов и сопутствующую лучевую терапию (45 Гр за 25 суточных фракций в течение 5 недель). Лучевая терапия начата после 2-х циклов КТ (снижение на 20% за период сопутствующей лучевой терапии).оч. наблюдались с 3-месячными интервалами в течение 2 лет, с 6-месячными интервалами в течение следующих 3 лет и затем ежегодно. Результаты: Средний возраст составил 62 года (диапазон от 22 до 74 лет), и большинство пациентов. (76,7%) были мужчины. Расположение опухоли было равномерно распределено в желудке. Большинство пациентов имели местно-распространенное заболевание: у 93% были опухоли T3-4 и у 74,4% — поражение лимфатических узлов. Смерти, связанной с лечением, не было. Гастроинтестинальная токсичность G3 наблюдалась у 11,6% пациентов, тогда как гематологическая токсичность G3-4 наблюдалась у 9.3%. Пережитая токсичность привела к снижению дозы химиотерапии у 9 пациентов. и задержка дозы у 11 пациентов; 7 баллов была задержка с лучевой терапией. При медиане наблюдения 36 месяцев (диапазон 2-49) для 43 пациентов R1 74,4% умерли от рака желудка, 11,6% живы без признаков рецидива и 13,9% живы с заболеванием. 66,6% рецидивов в этой группе имели отдаленную локализацию и 33,3% были локорегионарными. Расчетная 3-летняя ОВ составила 19%. Медиана DFS составила 14,5 месяцев, а медиана OS — 16 месяцев. Выводы: Эти результаты, по-видимому, предполагают некоторую пользу послеоперационного лечения, так как почти 19% пациентов R1. в нашем исследовании не было рецидивов через 3 года после операции. Ввиду отсутствия данных фазы III и, следовательно, отсутствия четких рекомендаций в этом отношении, наши результаты подтверждают обычную практику добавления послеоперационной химиолучевой терапии после гастрэктомии R1.

    © Американское общество клинической онкологии, 2014 г.

    Эндоскопическая резекция слизистой оболочки — Клиника Майо

    Обзор

    Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (EMR) — это процедура удаления предраковых, ранних стадий рака или других аномальных тканей (поражений) из пищеварительного тракта.

    Эндоскопическая резекция слизистой оболочки выполняется длинной узкой трубкой, снабженной светом, видеокамерой и другими инструментами. Во время EMR верхних отделов пищеварительного тракта трубка (эндоскоп) вводится в горло для достижения аномалии в пищеводе, желудке или верхней части тонкой кишки (двенадцатиперстной кишке).

    Для удаления образований из толстой кишки трубку проводят вверх через задний проход.

    В первую очередь процедура лечения, EMR также используется для сбора тканей для диагностики.Если рак присутствует, EMR может помочь определить, проник ли рак в ткани под оболочкой пищеварительного тракта.

    Для чего это делается

    Эндоскопическая резекция слизистой оболочки является менее инвазивной альтернативой операции по удалению патологических тканей из слизистой оболочки пищеварительного тракта. Эти ткани могут быть:

    • Ранняя стадия рака
    • Предраковые состояния, которые могут стать раковыми

    Эндоскопическая резекция слизистой оболочки обычно выполняется специалистом по заболеваниям пищеварительной системы (гастроэнтерологом), который владеет этой техникой.

    Получайте самую свежую медицинскую информацию из клиники Мэйо на свой почтовый ящик.

    Подпишитесь бесплатно и получите подробное руководство по здоровье пищеварительной системы, а также последние новости и инновации в области здравоохранения. Вы можете отписаться в любой время.

    Подписывайся

    Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

    Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем.Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

    Спасибо за подписку

    Подробное руководство по здоровому пищеварению скоро будет в вашем почтовом ящике. Вы также получите электронные письма от Mayo Clinic о последних новостях в области здравоохранения, исследованиях и уходе.

    Если вы не получили наше письмо в течение 5 минут, проверьте папку СПАМ и свяжитесь с нами. в информационных бюллетенях@mayoclinic.ком.

    Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

    Повторите попытку через пару минут

    Повторить попытку

    Риски

    Риски эндоскопической резекции слизистой оболочки включают:

    • Кровотечение. Это наиболее распространенное осложнение часто можно обнаружить и устранить во время процедуры.
    • Сужение пищевода . Удаление поражения, окружающего пищевод, сопряжено с некоторым риском рубцевания, которое сужает пищевод, состояние, которое может привести к затруднению глотания и потребовать дальнейшего лечения.
    • Прокол (перфорация). Существует небольшой риск прокола стенки пищеварительного тракта, в зависимости от размера и локализации удаляемого поражения.

    Позвоните своему врачу или вызовите неотложную помощь, если у вас появятся какие-либо из следующих признаков или симптомов после эндоскопической резекции слизистой оболочки:

    • Лихорадка
    • Озноб
    • Рвота
    • Черный табурет
    • Ярко-красная кровь в стуле
    • Боль в груди или животе
    • Одышка
    • Обморок

    Подготовка

    Перед проведением эндоскопической резекции слизистой оболочки вас попросят предоставить следующую информацию:

    • Все лекарства, отпускаемые по рецепту, безрецептурные препараты и пищевые добавки, которые вы принимаете, особенно лекарства от диабета и разжижающие кровь препараты, включая аспирин, и их дозы
    • Лекарственная аллергия
    • Все медицинские состояния, включая болезни сердца, болезни легких, диабет и нарушения свертываемости крови

    Ваш врач может попросить вас временно прекратить прием некоторых лекарств, в том числе тех, которые влияют на свертываемость крови или те, которые мешают действию седативных средств перед процедурой.

    За день до процедуры вы получите письменные инструкции о том, что делать. Эти инструкции могут различаться в зависимости от локализации поражения или удаляемых поражений. В общем, инструкция скорее всего будет включать:

    • Пост. Вам сообщат, когда начинать голодание. Вы не сможете есть, пить, жевать жвачку или курить после полуночи перед процедурой. Вас могут попросить перейти на прозрачную жидкую диету за день до процедуры.
    • Очистка толстой кишки. Если процедура затрагивает толстую кишку, вы, скорее всего, будете использовать жидкое слабительное или безрецептурный набор для клизмы, чтобы опорожнить кишечник и очистить толстую кишку.

    Вы также подпишете документ об информированном согласии, дающий вашему врачу разрешение на выполнение процедуры после того, как вам будут объяснены риски и преимущества. Прежде чем подписать форму, спросите своего врача о том, что вам непонятно в процедуре.

    Подготовка к путешествию

    Скорее всего, вы отправитесь домой в день вашего EMR .Однако из-за седативных средств, используемых во время процедуры, вам нужно, чтобы кто-то отвез вас домой.

    Чего ожидать

    Существует несколько вариантов эндоскопической резекции слизистой оболочки. Спросите своего гастроэнтеролога о том, как будет проводиться ваша процедура. Общий подход включает следующие шаги:

    • Введение эндоскопа и направление наконечника к проблемной области
    • Введение жидкости под очаг поражения для создания прокладки между поражением и здоровой тканью под ним
    • Приподнятие пораженного участка, возможно, с помощью мягкого отсасывания
    • Разрезание пораженного участка для отделения его от окружающей здоровой ткани
    • Удаление аномальной ткани из вашего тела
    • Маркировка области чернилами (татуировка), чтобы ее можно было снова найти при будущих эндоскопических исследованиях

    Во время процедуры

    Во время эндоскопической резекции слизистой оболочки вы можете ожидать следующее:

    • Ваша роль. Перед процедурой вас попросят переодеться в халат. Во время процедуры вы будете лежать на боку на мягком столе.
    • Местный анестетик. Если эндоскоп вводится через горло, вам могут обработать горло спреем или попросить прополоскать горло раствором, вызывающим онемение горла, чтобы сделать введение эндоскопа более комфортным.
    • Успокоительное. Во время процедуры вам введут успокоительное. При умеренном седативном эффекте, вызывающем расслабление и сонливость, вы можете почувствовать легкое движение или давление во время процедуры, но вы не должны ощущать боли.Или вы можете быть сильно успокоены. Обсудите со своим гастроэнтерологом, какой вариант подходит именно вам.
    • Мониторинг. Медсестры или другие специалисты будут контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уровень кислорода в крови и комфорт, пока врач выполняет процедуру.
    Видео: Эндоскопическая резекция слизистой оболочки
    Показать расшифровку видео Видео: Эндоскопическая резекция слизистой оболочки

    Эндоскопическая резекция слизистой оболочки, или ЭМИ, использует специально разработанный эндоскоп или колоноскоп для удаления подозрительных тканей или полипов из пищевода или толстой кишки.В ткань или полип сначала вводят раствор, вызывающий образование волдыря, что позволяет врачу удалить ткань, не повреждая остальную часть пищевода или толстой кишки. Решение также помогает уменьшить кровотечение.

    Затем отсасывание используется для дальнейшего подъема роста и удаления от окружающих тканей. Тонкая проволочная петля надевается на ткань, и по ней пропускают электрический ток. Это сокращает рост и помогает запечатать рану. Как только нарост освобождается, его собирают в небольшую проволочную корзину и удаляют из пищеварительного тракта для анализа в лаборатории.

    После процедуры

    Вы останетесь в послеоперационной палате, пока действие успокоительного не пройдет. Вы получите письменные инструкции о том, когда вы можете начать есть и пить, а также когда вы можете возобновить нормальную деятельность.

    Относительно легкие побочные эффекты могут возникнуть в течение 24 часов после процедуры, в том числе:

    • Реакции на седативные средства. Вы можете продолжать чувствовать сонливость, тошноту и рвоту.
    • Боль в горле. Если эндоскоп был проведен вниз по пищеводу, может возникнуть боль в горле.
    • Газы или судороги. Если в вашу пищеварительную систему был накачан воздух, чтобы сделать ее более доступной, после процедуры у вас могут появиться газы, вздутие живота или спазмы.

    Вы также получите письменные инструкции о том, когда следует позвонить своему врачу или получить неотложную помощь после процедуры. Следующие признаки или симптомы могут указывать на серьезное осложнение эндоскопической резекции слизистой оболочки:

    • Лихорадка
    • Озноб
    • Рвота
    • Черный табурет
    • Ярко-красная кровь в стуле
    • Боль в груди или животе
    • Одышка
    • Обморок

    Результаты

    Вам, вероятно, предстоит последующая встреча с гастроэнтерологом, чтобы обсудить результаты эндоскопической резекции слизистой оболочки и лабораторных анализов, проведенных на образцах пораженных участков.Вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

    • Удалось ли вам удалить все патологические ткани?
    • Каковы результаты лабораторных анализов? Были ли какие-либо ткани раковыми?
    • Нужно ли обращаться к онкологу (онкологу)?
    • Если ткани раковые, нужно ли мне дополнительное лечение?
    • Как вы будете следить за моим состоянием?

    Последующие осмотры

    Обычно контрольный осмотр проводится через 3–12 месяцев после процедуры, чтобы убедиться, что поражение полностью удалено.В зависимости от результатов, ваш врач порекомендует вам дальнейшие обследования.

    Обследование, скорее всего, будет включать визуальный осмотр с использованием эндоскопа. Ваш врач может пометить область удаленного поражения чернилами (татуировкой), чтобы при проведении повторной эндоскопии он или она могли быть уверены, что поражение было удалено полностью.

    Клинические испытания

    Ознакомьтесь с исследованиями Mayo Clinic, посвященными тестам и процедурам, помогающим предотвращать, выявлять, лечить или управлять состояниями.

    09 января 2021 г.

    Местный рецидив после адъювантной химиотерапии без лучевой терапии при полностью резецированном желудке и аденокарциноме желудочно-пищеводного перехода

    Abstract

    Актуальность: Золотым стандартом адъювантного лечения после хирургической резекции аденокарциномы желудка или желудочно-пищеводного соединения (ГЭП) является химиолучевая терапия. Мы ретроспективно оценили химиотерапию без лучевой терапии при аденокарциноме желудка и GEJ с использованием комбинации этопозида, адриамицина и цисплатина (модифицированный EAP).Пациенты и методы. Шестьдесят пять пациентов с полностью удаленной аденокарциномой желудка или GEJ и положительными регионарными лимфатическими узлами получали лечение модифицированным EAP в течение 8-летнего периода. Результаты. Рецидив заболевания был диагностирован у 38/58 (69%) пациентов, поддающихся анализу. Только у двух (5%) был локорегиональный рецидив. Основная токсичность была гематологической: у 22 (34%) пациентов развилась нейтропеническая лихорадка и у 12 (18%) анемия, потребовавшая переливания крови. Медиана выживаемости для всей группы составила 20 месяцев со средним временем до рецидива 11 месяцев.Семнадцать (26%) пациентов живут в среднем 7+ лет без признаков рецидива заболевания. Заключение. Наши данные ставят под сомнение пользу лучевой терапии в качестве адъюванта химиотерапии.

    Пятилетняя выживаемость у всех больных с диагнозом карцинома желудка остается менее 18% и достигает лишь 20-30% даже у перенесших резекцию (1, 2). Поскольку у большинства пациентов, перенесших резекцию, возникают рецидивы и в конечном итоге они умирают от своего заболевания, значительное внимание уделяется неоадъювантным и адъювантным стратегиям для улучшения результатов операции.Мета-анализ всех рандомизированных клинических испытаний адъювантной химиотерапии до 2000 г. выявил небольшое улучшение выживаемости при химиотерапевтическом лечении по сравнению с только хирургическим вмешательством, но со многими ограничениями, которые не позволяют сделать однозначный вывод (3).

    В 2001 г. исследование Intergroup-0116 (INT-0116), в котором послеоперационная химиолучевая терапия сравнивалась с наблюдением только у пациентов, перенесших потенциально излечивающую резекцию, пришло к выводу, что это лечение следует считать стандартным лечением для всех пациентов с высоким риском рецидива, основываясь на на улучшение безрецидивной выживаемости и общей выживаемости (4).Основным преимуществом адъювантной терапии в этом исследовании было снижение частоты местных неудач, а не предотвращение развития дистальных метастазов. Преимущество было в основном связано с адъювантной лучевой терапией, которая была усилена химиотерапией (5).

    Другой подход с использованием предоперационной химиотерапии без лучевой терапии доказал свою эффективность в двух недавних исследованиях (6, 7). Химиотерапия включала эпирубицин, непрерывный прием 5-фторурацила и цисплатина (ECF) в исследовании адъювантной желудочной инфузионной химиотерапии (MAGIC) Совета медицинских исследований (7) и непрерывный прием 5-фторурацила и цисплатина (CF) в исследовании FFCD-9703 (6).Оба исследования подтвердили эффективность этого подхода с более высокой частотой резекций R0 и улучшением безрецидивной выживаемости (DFS) и общей выживаемости (OS). Однако хирургическая резекция в качестве первого шага в лечении рака желудка остается распространенной практикой.

    В период с 1991 по 1999 год политика нашей больницы заключалась в лечении пациентов с положительными регионарными лимфатическими узлами с полностью удаленной аденокарциномой желудка или желудочно-пищеводного соединения (GEJ) с помощью адъювантной химиотерапии, включая адриамицин, этопозид и цисплатин (модифицированный EAP), без лучевой терапии.В то время был выбран модифицированный EAP, поскольку было обнаружено, что он обладает высокой активностью и связан с приемлемой токсичностью (8). Здесь мы сообщаем о нашем опыте применения этой политики с акцентом на модели рецидивов, пытаясь ответить на вопрос, могло ли добавление лучевой терапии улучшить терапевтический результат.

    Пациенты и методы

    В период с января 1991 г. по октябрь 1999 г. пациенты, которые были направлены в наши центры после радикальной операции по поводу аденокарциномы желудка или желудка и пищевода, определяемой как полная резекция с хирургическим краем без опухоли, и у которых были поражены регионарные лимфатические узлы, регулярно лечились модифицированным EAP.Как правило, резекция D1 была стандартной. Однако пациенты с резекцией D0 также могли быть включены в эту серию.

    Из этой политики были исключены пациенты с плохим общим состоянием (ECOG > 2) и/или имеющие какие-либо медицинские показания, противопоказывающие использование любого из трех препаратов, включенных в модифицированную схему EAP. Шестьдесят пять последовательных подходящих пациентов лечили адъювантным модифицированным EAP. Все пациенты имели нормальный уровень креатинина и билирубина в сыворотке крови, адекватную функцию костного мозга (количество лейкоцитов ≥4000/мм 3 , количество тромбоцитов ≥100 000/мм 3 ) и нормальную сердечную функцию.Схема EAP состояла из этопозида 100 мг/м 2 , дни 1-3; адриамицин 40 мг/м 2 , день 1; и цисплатин 27 мг/м 2 , дни 1-3. Дозы всех трех препаратов были снижены на 10% у всех пациентов старше 65 лет. Циклы повторялись каждые 21 день. Первичная профилактика гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (ГКСФ) проводилась с сентября 1995 г. Выживаемость и безрецидивная выживаемость измерялись с начала химиотерапии. Первоначальное место рецидива было зарегистрировано.Локорегиональный рецидив был определен как рецидив в пределах того, что считается стандартным послеоперационным полем облучения. Другие рецидивы были определены как отдаленные.

    пациентов наблюдались и обследовались примерно каждые шесть месяцев в течение первых двух лет. Визуализирующие исследования, эндоскопия и определение СЕА и СА-19 в сыворотке проводились по усмотрению врача.

    Результаты

    Основные характеристики 65 пациентов представлены в таблице I. У большинства (91%) были опухоли Т3 или Т4, а у 62% было поражено менее семи регионарных лимфатических узлов (N1).Первичная локализация опухоли была проксимальной (кардиальной и/или ГЭП) у 14% пациентов. Субтотальная гастрэктомия была основной операцией, выполненной примерно в 2/3 всех случаев.

    Количество введенных циклов EAP составляло 1-6 (медиана 6). Сорок пять (71%) пациентов прошли полное лечение из шести циклов, и только девять (13%) получили три цикла или меньше. Причинами отказа от шести запланированных курсов химиотерапии были токсичность у семи (10%) пациентов, прогрессирование опухоли у шести (9%), отказ пациента у трех (5%) и другие причины у трех (5%).Только один пациент получил лучевую терапию после химиотерапии из-за закрытых хирургических краев согласно патологическому отчету.

    Основная токсичность лечения была гематологической, особенно до стандартного использования первичной профилактики GCSF; У 22 (34%) пациентов развилась нейтропеническая лихорадка, а у 12 (18%) — анемия, потребовавшая переливания эритроцитарной массы. Только у одного пациента была тромбоцитопения 4 степени с кровотечением, потребовавшим переливания тромбоцитов. Случаев летального исхода, связанного с наркотиками, не было.Периферическая невропатия была основной негематологической токсичностью, возникшей у 21 (32%) пациента, и в двух случаях послужила причиной отмены лечения.

    Десять пациентов умерли менее чем через два года после начала химиотерапии без документально подтвержденных признаков прогрессирования заболевания; эти пациенты были исключены из анализа картины рецидива. Трое из этих 10 пациентов умерли от других причин, без признаков рецидива рака, но статус болезни был неизвестен на момент смерти еще семи пациентов.Среди 55 пациентов, включенных в анализ рецидивов, рецидив заболевания был диагностирован у 38 (69%). Среднее время выявления рецидива составило 11 месяцев с диапазоном от 2 до 57 месяцев. Очаги заболевания во время первого диагностированного рецидива показаны в Таблице II. Только у двух (5%) пациентов были начальные локорегионарные рецидивы, , т.е. . ограничивается участками, включенными в стандартное послеоперационное поле облучения. Один рецидив в анастомозе, а другой в чревных лимфатических узлах. В первом случае рецидив произошел, несмотря на адъювантную лучевую терапию, которая была назначена из-за сближения хирургических краев.У двух пациентов возник рецидив в ЦНС: у одного были паренхиматозные метастазы в головной мозг, у другого — менингеальное распространение.

    Семнадцать (26%) пациентов остались живы и не имели признаков рецидива злокачественного новообразования в течение от 4,5 до более 12 лет (медиана 7+ лет). Медиана выживаемости для всей группы из 65 пациентов составила 20 мес.

    Обсуждение

    Наша политика использования адъювантной химиотерапии с модифицированным EAP и без лучевой терапии началась до публикации исследования Intergroup-0116.Мы использовали режим химиотерапии, основанный на исходном режиме EAP (9), но модифицированный из-за неприемлемой токсичности, связанной с этой комбинацией (8). В наших руках модифицированный режим EAP был активен у пациентов с распространенной аденокарциномой желудка (8) и был стандартной химиотерапией рака желудка в наших учреждениях в течение периода исследования. Популяция пациентов, включенная в текущую серию, представляет собой неселективную популяцию резецированных R0 пациентов с аденокарциномой желудка и GEJ с поражением регионарных лимфатических узлов.Длительное наблюдение показывает, что около четверти этих пациентов могли быть вылечены. Однако из нашего исследования невозможно сделать какой-либо вывод о влиянии адъювантно модифицированного ЭАП на исход, поскольку исследование не было рандомизированным. Тем не менее, наш ретроспективный анализ показывает, что изолированные локальные рецидивы встречаются очень редко. Только у 2 из 55 (4%) пациентов, подлежащих оценке для анализа рецидива, возник рецидив в местах, которые были бы включены в стандартное послеоперационное поле облучения (хирургический анастомоз у единственного пациента, получившего лучевую терапию из-за близких хирургических краев, и чревные лимфатические узлы в Другие).Таким образом, нельзя было ожидать, что добавление лучевой терапии окажет серьезное влияние на терапевтический результат у этих пациентов.

    В исследовании Intergroup-0116 основным преимуществом адъювантной терапии было снижение частоты локорегионарных рецидивов. В в частности, местный рецидив был зарегистрирован у 51/275 (19%) пациентов, получавших только хирургическое вмешательство, по сравнению с 23/281 (8%), получавших химиолучевую терапию. Частота региональных рецидивов также снизилась с 127/275 (46%) в в группе только хирургического лечения до 78/281 (28%) в группе химиолучевой терапии, в то время как отдаленные метастазы были зарегистрированы в одинаковом количестве в обеих группах (12% и 14% соответственно).Таким образом, улучшение выживаемости после химиолучевой терапии, наблюдаемое в этом исследовании, является результатом исключительно лучшего локорегионарного контроля (10) и может быть связано в основном с лучевой терапией. Относительно неактивная химиотерапия в этом исследовании, основанная на болюсном 5-фторурациле и лейковорине, вероятно, оказывала радиопотенциирующее действие, но не снижала частоту дистальных метастазов.

    Таблица I.

    Характеристики 65 пациентов, получавших адъювантную ЭАП.

    В связи с этим стоит упомянуть недавнее крупное рандомизированное исследование в Японии, показывающее, что только химиотерапия с использованием одного года лечения S-1, пероральным фторпиримидом, оказалась высокоэффективной в качестве адъювантной химиотерапии для пациентов, перенесших D2. диссекция при местно-распространенном раке желудка (11).Частота местных неудач в группе, получавшей S1, была очень низкой (2,8% в группе S1). и 1,3% в группе только хирургического лечения), несмотря на то, что в этом исследовании не применялась адъювантная лучевая терапия.

    Таблица II.

    Очаги рецидива заболевания у 38/55 поддающихся оценке пациентов.

    Относительно высокая частота местных неудач, наблюдаемая в исследовании Intergroup-0116 как в группе только хирургического вмешательства (19%), так и в группе химиолучевой терапии (8%), а также в других исследованиях, описанных в более ранней литературе (12, 13), может в результате неадекватного хирургического вмешательства.Действительно, как сообщает Macdonald et al. (4), более половины их пациентов подверглись резекции D0. В настоящем исследовании, как правило, планировалась резекция D1. Хотя у нас нет данных о частоте резекций D0 в нашей серии, возможно, что эта частота была намного ниже, чем в исследовании Intergroup-0116. Очень низкая частота рецидивов в японском исследовании как в контрольной группе, так и в группе химиотерапии можно объяснить тем фактом, что резекция D2 была стандартной в этом исследовании.

    Следует отметить, что интенсивная химиотерапия может также снижать частоту местных неудач, как показано в исследовании MAGIC, в котором частота местных рецидивов снизилась с 20,6% в группе только хирургического лечения до 14,6% в группе химиотерапии (7). ).

    Недавно в двух отчетах с использованием базы данных Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) сообщалось об улучшении выживаемости пациентов с карциномой желудка после операции, зарегистрированной за последние несколько лет (14, 15). Согласно этим отчетам, улучшение связано с добавлением лучевой терапии после операции, которая стала стандартом лечения после исследования INT 0116.Не сообщалось ни о роли дополнительной химиотерапии, ни о преимуществах химиолучевой терапии по сравнению с неоадъювантной химиотерапией.

    Таким образом, текущее исследование также предполагает, что изолированные локальные рецидивы у пациентов с полностью резецированной аденокарциномой желудка или ГЭП, получавших адъювантную интенсивную химиотерапию, встречаются редко. Эти результаты еще больше ставят под сомнение роль рутинной адъювантной лучевой терапии у этих пациентов, которая может быть ненужной и может ухудшить толерантность пациентов к химиотерапии.Если активная химиотерапия проводится в качестве адъювантной терапии, адъювантная лучевая терапия, вероятно, может быть зарезервирована для пациентов с резекцией менее D1.

    • Получено 28 июня 2008 г.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.