Ожирение 3 степени у женщин: диагностика и лечения ожирения в Москве

Лечение ожирения — возвращение к здоровью и красоте

Красивая фигура – мечта каждой женщины. При этом не обязательно быть идеально худой, так как слегка полноватые дамы тоже могут прекрасно выглядеть. Но бывают ситуации, когда вес является слишком избыточным, и тогда необходимо не просто похудение, а лечение ожирения.

Как определить наличие ожирения

Понять, насколько увеличена масса тела, можно, посчитав ее индекс. Для этого необходимо вес в килограммах разделить на значение, полученное вследствие возведения в квадрат роста в метрах. У людей с нормальным весом ИМТ не должен превышать 25. Иногда лечение ожирения у мужчин и женщин может понадобиться, даже если внешне проблема не заметна. Если ИМТ составляет от 25 до 30, то превышение незначительно, и человек при отсутствии проблем со здоровьем может не обращаться в клиники лечения ожирения, достаточно соблюдать диету, чтобы вес пришел в норму. Если ИМТ зашкаливает за 30, то необходимо лечение ожирения 1 степени.

Узнать, следует ли выполнять лечение ожирения, можно более простым способом, не предусматривающим взвешивание. После измерения окружности талии сравнить полученную цифру с максимальным показателем для нормального веса. Если обнаружено ожирение у женщин, лечение необходимо начинать с отметки на сантиметровой ленте 88 см. Для мужчин этот показатель составляет 102 см.

Значение ИМТ – относительный показатель наличия ожирения. Достоверно узнать, опасен ли лишний вес для здоровья и жизни, можно, обратившись к специалисту. Очень часто ожирение 3 степени лечение невозможно выполнить самостоятельно. Это связано с причинами отложения лишнего жира.

Факторы появления избыточного веса

Полноценная диагностика и лечение ожирения в специальных клиниках выполняются только после того, как выяснены причины избыточного набора массы тела. В работе участвуют диетологи и эндокринологи. Наиболее часто абдоминальное ожирение лечение

 приходится выполнять вследствие неконтролируемого приема пищи пациентом. Увеличение подкожной жировой массы, особенно в области живота, может происходить как у женщин, так и мужчин. В этом случае ожирение лечение врачом поможет быстрее вернуться к нормальной массе тела без применения серьезных препаратов.

Существует еще одна причина, из-за которой появляется абдоминальное ожирение у женщин, лечение требует правильного подхода. Эта причина связана с нарушением работы щитовидной железы, и не может быть устранена без консультации эндокринолога. Полностью изучив причины, вызвавшие ожирение, симптомы лечение можно ускорить.

Как избавиться от лишнего веса

В домашних условиях ожирение 1 степени у женщин лечение можно выполнить после обследования у специалиста. В нашей клинике после консультации диетолога и назначения анализов пациенты получают рекомендации, позволяющие справиться с лишними жировыми отложениями.

Для пациентов, имеющих ожирение 2 степени, лечение включает изменение рациона и физические нагрузки. При обнаружении нарушений гормонального фона врач назначает препараты, стабилизирующие работу эндокринной системы. Специалисты нашей клиники выполняют лечение ожирения в Москве 

любой степени. Даже самые запущенные ситуации при тщательном подходе можно исправить, и вернуть себе стройную фигуру и здоровье.

Страница носит информационный характер. Точный перечень оказываемых услуг и особенности проведения процедур узнавайте по телефонам.

Ожирение у мужчин и женщин: причины и лечение

Оглавление

Ожирение – заболевание, возникающее при избытке жировых отложений, которые скапливаются не только в подкожной клетчатке, но и в различных тканях и органах. Диагноз ставится при увеличении массы тела на 20% и более от средних величин. Ожирение – патологическое состояние, которое становится причиной не только физического, но и психологического дискомфорта. Кроме того, пациенты нередко жалуются на сексуальные расстройства. Ожирение способно вызвать заболевания суставов и позвоночника, повысить риск развития патологий сердца и сосудов, поражений печени, почек и других органов.

В России от ожирения страдает около 30% населения. Как правило, заболевание возникает у людей в возрасте от 30 до 60 лет, но регистрируются случаи и более раннего активного скопления жировых отложений. Сегодня ожирение успешно лечится! Для терапии следует проконсультироваться со специалистом, а не пытаться экспериментировать с диетами самостоятельно или полностью отказываться от пищи. Это может усугубить состояние, но не позволит избавиться от лишнего веса.

Причины заболевания

Основными

причинами ожирения называют:

• Переедание
• Малоподвижный образ жизни
• Нарушение уровня гормонов

Как правило, активному скоплению жировых отложений способствует превышение количества потребляемых калорий над расходуемыми. Избыточная энергия поступает в организм и не расходуется. Избыточные жиры и углеводы, поступающие с пищей, преобразуются в жир.

Также спровоцировать проблему могут болезни щитовидной железы, стрессы, длительный прием гормонов и ряда других лекарственных средств. Важную роль в развитии ожирения играет наследственная предрасположенность. В семье людей с ожирением нередко рождаются дети, склонные к быстрому набору веса.

При выявлении причин ожирения следует понимать, что оно может быть:

• Первичным. Такая патология провоцируется нарушениями питания и замедленными обменными процессами
• Вторичным. Данная патология возникает при наличии основного заболевания и является его следствием

В списке причин ожирения указываются и возрастные изменения, происходящие в организме. Рост массы тела некоторые люди отмечают даже в случае сохранения режима питания и поддержания активного образа жизни. Дело в том, что чем старше мы становимся, тем медленнее жир расщепляется в организме. Скорость и объем переработки потребляемой пищи снижаются и при приеме некоторых средств для снижения артериального давления, например.

Формула расчета идеального веса. Степени ожирения

Для расчета идеального веса применяется простая формула.

Чтобы узнать показатель ИМТ (индекс массы тела), нужно определить свой вес (в килограммах) и измерить свой рост (в метрах).

Затем число, обозначающее вес, следует разделить на число, полученное путем возведения в квадрат цифрового выражения роста.

Используя эту формулу, специалисты выделяют 4 степени ожирения:

• Избыточная масса тела (ИМТ 25,0–29,9). В этом случае избыток массы тела обычно не превышает 10 кг. При таком весе человек не испытывает никакого выраженного дискомфорта. В некоторых случаях (обычно при сильных физических нагрузках) может возникать небольшая и быстро проходящая одышка
• 1 степень (ИМТ 30,0–34,9). Избыток массы тела при таком ожирении составляет до 15–20 кг. Пациенты жалуются на быструю утомляемость, отеки ног, потливость и одышку даже при небольшой нагрузке. Выделяются и видимые внешние изменения. Обычно большая часть жировых отложений скапливается в области живота
• 2 степень (ИМТ 35,0–39,9). Избыток массы тела может достигать 20–30 кг. При нормальном весе в 70 кг пациент может весить 100 кг. При таком ожирении даже небольшие нагрузки сводятся к минимуму, так как человек не выдерживает их, жалуется на быструю утомляемость, сильную потливость и одышку. Патологическое состояние опасно тем, что может спровоцировать проблемы с сердцем, боли в нижних конечностях, болезни сосудов
• 3 степень (ИМТ ≥ 40). Такая патология встречается нечасто. При данном ожирении лишний вес превышает нормальный в несколько раз (до 5). Пациенты утрачивают способность даже к самообслуживанию, нередко практически не двигаются, вынуждены проходить комплексное лечение у кардиологов, эндокринологов и других специалистов. Без качественного лечения возможны развитие серьезных патологий и даже смерть больного

Симптомы

Развивается ожирение постепенно и часто незаметно для человека. Нередко небольшой избыток веса воспринимается самим пациентом спокойно, может списываться на «праздничные угощения» или «нервы». Между тем, если сразу не принять нужные меры, например не ограничить употребление углеводов, жир будет продолжать накапливаться. Основная опасность ожирения заключается в том, что часть жира остается невидимой, так как оседает на внутренних органах.

По мере развития патология провоцирует уже и выраженные симптомы.

К ним относят:

• Видимые изменения фигуры (увеличение объема живота, груди, рук, бедер и др.)
• Неконтролируемый аппетит (особенно в вечернее и даже ночное время)
• Постоянную одышку
• Слабость
• Отечность

По мере прогрессирования ожирение приводит к увеличению показателей сахара и холестерина, невротическим нарушениям, болям в нижних конечностях, нарушениям актов дефекации и мочеиспускания. Некоторые пациенты жалуются на повышение артериального давления и дискомфорт в области сердца.

Важно! Жировые отложения скапливаются у мужчин и женщин в разных областях.

Представительницы прекрасного пола часто страдают от избытка жировой ткани в зоне талии, на ягодицах, бедрах. У мужчин при ожирении начинает активно расти живот.

Чем опасно?

Ожирение опасно тем, что может стать причиной:

• Сахарного диабета. Патология развивается в том случае, когда клетки становятся толерантными к глюкозе. Со временем повышается уровень сахара в крови (более 6 ммоль/л). При критических показателях ставится диагноз «сахарный диабет»
• Образования холестериновых отложений на стенках сосудов. Данное патологическое состояние при отсутствии необходимой терапии может стать причиной инфаркта, инсульта и ряда других угрожающих жизни состояний
• Нарушений менструального цикла. Что, в свою очередь, приводит к проблемам с зачатием и опасным изменениям гормонального фона
• Артериальной гипертонии. Такая патология может привести к инсульту, спровоцировать закупоривание сосудов и другие опасные состояния
• Заболеваний почек, печени, сердца. Такие патологии могут привести к общему снижению качества жизни, возникновению выраженной боли и постоянного дискомфорта. Некоторые из них (ишемическая болезнь сердца, почечная недостаточность и др.) в запущенных случаях становятся причиной смерти пациента

Невозможно не отметить и то, что ожирение существенно ограничивает человека в активности. Большой вес становится преградой на пути к занятиям спортом. При этом только активность вместе с правильным питанием позволяет устранить избыток подкожной клетчатки. Нередко люди с ожирением испытывают комплексы, связанные с внешностью, отказываются от общения и публичных выступлений. Это может стать причиной потери работы, ведения замкнутого образа жизни. Такая стрессовая ситуация нередко «заедается».

Как лечить ожирение?

Лечение ожирения у женщин и мужчин всегда проводится комплексно. Основу эффективной терапии составляет профессиональная диагностика. Она позволяет определить причины патологического состояния и в дальнейшем устранить их.

Если ожирение спровоцировано проблемами со щитовидной железой, например, обязательно назначаются специальные препараты. Они позволяют бороться не со следствием патологии (лишним весом), а с причиной (заболеванием, которое стимулировало отложение жира). При наследственном характере ожирения лечение проводится таким специалистом, как эндокринолог. При переедании работу с пациентом проводят как эндокринолог и диетолог, так и психотерапевт. Врачи выясняют, почему человек испытывает постоянное желание что-то есть. Назначаются препараты для снижения аппетита и параллельно проводятся сеансы психотерапии, во время которых выясняются причины переедания и формируются новые установки.

Зачастую (примерно в 80% случаев) лечение ожирения у женщин и мужчин проводится путем лечебного питания и умеренных физических нагрузок.

Из рациона исключаются:

• Торты, пирожные, другие кондитерские изделия и сладости
• Сахар в чистом виде
• Копчености, маринады и соленья
• Газированные воды
• Жирное мясо

Ежедневное меню обязательно включает:

• Свежие фрукты и овощи
• Рыбу
• Зелень
• Кисломолочные продукты

Рацион разрабатывается только диетологом! Этот специалист учитывает индивидуальные особенности пациента, состояние его здоровья, сопутствующие или основные заболевания.

Для достижения дефицита энергии обязательно проводятся занятия лечебной физкультурой.

Умеренные нагрузки обеспечивают:

• Полное растрачивание энергии
• Улучшение работы сердечной мышцы
• Устранение избытка жировой ткани
• Насыщение кислородом всех органов
• Повышение показателей выносливости
• Увеличение жизненной активности

Со временем нагрузки могут увеличиваться.

Важно! Лечение проводится только под контролем специалистов. Только команда из эндокринолога, диетолога и других врачей способна обеспечить достижение желаемого результата. Не следует торопиться как можно скорее сбросить лишний вес. Резкое изменение массы тела так же опасно, как и само ожирение.

Преимущества лечения в клиниках МЕДСИ

• Эффективное лечение ожирения. Для терапии применяются как уже давно зарекомендовавшие себя методики, так и современные, разработанные нашими специалистами
• Сопровождение пациента на каждом этапе лечения. Работа с больным не заканчивается даже после того, как он сбросил вес. Очень важно сохранить результаты, не набрать килограммы заново при очередном стрессе или после окончания приема лекарственных препаратов
• Использование только проверенных методик и схем лечения ожирения. Применяемые способы основаны на принципе доказательности и соответствуют международным медицинским стандартам
• Возможности для работы с психологом, психотерапевтом
• Проведение терапии в амбулаторных и стационарных условиях
• Лечение ожирения у женщин и мужчин врачами смежных специализаций
• Возможности для устранения избыточного веса хирургическим путем

Воспользуйтесь услугами клиник МЕДСИ для лечения ожирения, запишитесь на прием к врачу по телефону +7 (495) 7-800-500.

причины, симптомы, диагностика и лечение – статьи о здоровье

Оглавление

Ожирение – чрезмерное накопление жира в подкожном слое и внутренних органах. Диагноз ставится тогда, когда масса тела пациента превышает норму более чем на 20%. Ожирение относится к болезням образа жизни, в современном мире носит характер эпидемии, так как в той или иной мере от него страдает треть населения планеты.

Причины ожирения

90% случаев ожирения – результат образа жизни, нарушений в режиме питания и двигательной активности:

• Длительные интервалы между приемами пищи и чрезмерные порции
• Переедание вечером
• Еда перед сном
• Большое количество углеводов и жиров (особенно кондитерских и животного происхождения) при недостатке клетчатки и пищевых волокон
• Избыточное получение калорий по сравнению с их расходованием
• Отсутствие физической стимуляции мышечной ткани к участию в переработке жира

Сюда же можно отнести семейную предрасположенность и психогенное переедание.

10% случаев развития ожирения обусловлено нарушениями в работе органов и систем:

• Эндокринные заболевания (расстройства работы гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы, нарушение эндокринной функции поджелудочной железы, надпочечников)
• Влияние гормональных препаратов (КОК, стероидов, инсулина)
• Генетически обусловленный недостаток ферментов липолиза (расщепления жиров)
• Опухоли головного мозга

Классификация ожирения

Степени ожирения определяются по индексу массы тела (формула Кетле: вес, поделенный на квадрат роста в метрах):

• ИМТ более 25 – избыточная масса тела
• Более 30 – I степень
• Более 35 – II степень
• Более 40 – III степень
• Увеличение массы тела более чем в 2 раза по сравнению с нормой – IV степень

Типы ожирения по локализации отложений:

• Гиноидный (женский, нижний) – полнеют в первую очередь ягодицы и бедра
• Андроидный (мужской, верхний) – жир откладывается на животе (в сальнике), боках
• Смешанный – тело полнеет равномерно, в том числе конечности, шея, спина

Симптомы ожирения

• Увеличение частей тела, изменение их соотношения
• Эстетические дефекты: второй подбородок, псевдогинекомастия, «передник» на животе
• Стрии (растяжки)
• Грыжи

По мере прогрессирования ожирения присоединяются:

• Одышка, тахикардия (из-за высокого стояния купола диафрагмы)
• Изжога, эзофагеальный рефлюкс
• Храп, ночное апноэ (из-за разрастания небной занавески)
• Снижение мышечной массы (из-за преобладания жировой ткани)
• Боли в суставах (из-за увеличения нагрузки)
• Эпизодическое повышение давления
• Нарушения менструального цикла, потенции

Со временем функциональные расстройства превращаются в органические и системные заболевания.

Осложнения ожирения

• Дыхательная и сердечная недостаточность
• Ишемическая болезнь сердца
• Гипертония
• Жировая дистрофия печени, которая в конечном счете может приводить к желчнокаменной болезни, циррозу
• Поджелудочной железы (как следствие – панкреатит, диабет)
• Эрозии пищевода, гастриты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• Артриты и артрозы

Установлена связь ожирения и некоторых онкологических заболеваний: рака толстого кишечника, поджелудочной железы, простаты, яичников и молочных желез.

Диагностика ожирения

Люди с избыточным весом обращаются к эндокринологу или диетологу. Врач:

• Произведет расчет ИМТ (по Кетле) и идеальной массы (по формуле Брока, Devine или Robinson)
• Оценит жировые отложения, исходя из соотношения объема талии к объему бедер: в норме до 0,8 у женщин, до единицы – у мужчин
• Соберет анамнез жизни пациента: наличие избыточной массы тела у ближайших родственников, особенности профессии, образа жизни и питания
• Соберет анамнез болезни: как давно наблюдается ожирение, максимум и минимум веса после 20 лет, что было предпринято самостоятельно
• При необходимости назначит лабораторные исследования на наличие гормональных или ферментных нарушений
• Оценит тяжесть осложнений

Лечение ожирения

Схема терапии зависит от причины болезни:

• Алиментарное ожирение лечит диетолог: составляет диету, вместе со специалистом ЛФК подбирает оптимальный уровень физической нагрузки с учетом проблемных зон, назначает препараты, влияющие на метаболизм, аппетит, всасываемость жира и т. д.
• К лечению психогенного ожирения привлекаются психологи и психотерапевты, которые проводят специальные тренинги, назначают антидепрессанты
• Симптоматическое ожирение может только корректироваться диетой или упражнениями, единственным методом лечения становится борьба с основным заболеванием
• При ожирении III–IV степени применяется бариатрическая хирургия (резекция или бандаж желудка)

Прогноз и профилактика ожирения

Прогноз зависит от наличия осложнений в виде системных и органических заболеваний. В целом потеря каждых 10% массы снижает риск развития диабета и связанных с ожирением онкопатологий на 30 и 40% соответственно. Уменьшение веса позволяет снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему, разгрузить суставы, предотвратить развитие сердечных осложнений, гипертонии, дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов.

Для профилактики ожирения достаточно соотносить калорийность пищи с энергозатратами, соблюдать режим дня, обеспечивать интенсивную физическую нагрузку не менее 2 часов в неделю.

Преимущества проведения лечения в МЕДСИ

• Индивидуальная диетотерапия, лечебное голодание, подбор физических упражнений
• Работа с психологом, психотерапевтом
• Бариатрическая хирургия
• Сопровождение пациента на каждом этапе лечения
• Все схемы лечения основаны на принципе доказательности и соответствуют международным медицинским стандартам

Для записи на прием звоните по круглосуточному телефону 8 (495) 7-800-500.

3 степени, 6 типов и методы борьбы 👨‍⚕️

Что такое ожирение

Ожирение — это хроническое заболевание, вызванное нарушением процесса обмена веществ. Главный симптом — избыток жировых отложений в подкожной клетчатке, органах и тканях. Чтобы определить степень ожирения используют индекс массы тела.

Рассчитывается он так:

вес / рост² = ИМТ

Например, при массе 60 кг и росте 1,70 м индекс массы тела будет составлять:

60 : (1,70 × 1,70) = 20,7

Рамки нормы — 18,5–24. При ИМТ 25–30 диагностируется избыточная масса тела.

Дальше идут три степени ожирения:

• первая степень: 30–35;
• вторая степень: 35–40;
• третья степень: более 40.

6 типов ожирения

Тип ожирения определяется по тому, в каких местах тела наиболее «охотно» накапливается жир. В зависимости от этого можно определить и причины избыточного веса, и меры по борьбе с ним.

Важно помнить, что отложения в области бёдер и ягодиц не опасны. А вот ожирение в области живота может привести к патологическим изменениям в состоянии внутренних органов. Чем больше жировых отложений скапливается в области печени или почек, тем выше риск серьёзных заболеваний.

Таблица поможет определить, к какому именно типу ожирения вы склонны, почему и что с этим можно сделать. Но, конечно, поставить точный диагноз и дать медицинские рекомендации может только врач.

1. Тип «Скафандр»

Причины: переедание, избыток мучного и сладкого.

Рекомендации:

1. Заведите дневник питания.
2. Выпивайте 2 стакана воды за 20 минут до еды.
3. Увеличьте физическую активность, занимайтесь как минимум полчаса в день.

2. Тип «Жировой пояс»

Причины: стресс, повышенная тревожность, нервное состояние.

Рекомендации:

1. Посоветуйтесь с неврологом или психотерапевтом, чтобы справиться с негативным влиянием стресса.
2. Если есть привычка «заедать» тревоги, замените её на прослушивание успокаивающей музыки, спа-процедуры, прогулки.

3. Тип «Галифе»

Причины: гормональные нарушения, менопауза.

Рекомендации:

1. Откажитесь от алкоголя и курения.
2. Старайтесь не вести сидячий образ жизни.
3. Обратитесь к врачу, чтобы нормализовать гормональный фон.

4. Тип «Щит»

Причины: неправильное питание.

Рекомендации:

1. Откажитесь от алкоголя, жирных, солёных и копчёных продуктов.
2. Рассмотрите возможность вегетарианства или добавьте больше овощей в свой рацион.
3. Добавьте приятные и умеренные физические нагрузки, например танцы.

5. Тип «Брюки»

Причины: наследственность.

Рекомендации:

1. Такие жировые могут быть связаны с состоянием вен. Подсказать смогут специалисты: флебологи, сосудистые хирурги, ангиологи.
2. Старайтесь регулярно давать ногам умеренную физическую нагрузку — гуляйте, ходите пешком по лестнице.

6. Тип «Двойной живот»

Причины: смена активного образа жизни на малоподвижный — частая проблема бывших спортсменов.

Рекомендации:

1. Увеличьте двигательную активность.
2. Выработайте режим питания: ешьте регулярно, как минимум 3 раза в день.
3. Высыпайтесь.

степени, типы, причины, симптомы, лечение, профилактика в домашних условиях

Известно, что масса тела определяется двумя основными факторами – потреблением калорий и их тратой. Следовательно, к избыточной массе тела и ожирению может привести либо избыточно поступающие энергоресурсы, либо недостаточный их расход.

Физически, при соблюдении рационального питания с пониженной калорийностью, масса тела будет снижаться. Но при условии, что расход калорий превысит их потребление. Необходимое максимальной количество калорий в суточном рационе, при котором человек будет терять массу тела рассчитывается индивидуально врачом-терапевтом, эндокринологом или нутрициологом.

Часто проблемой в снижении массы тела при таком подходе, когда мы лишь уменьшаем потребление калорий, становится синхронное с этим снижение двигательной активности. Пациенты говорят: «меньше стали кушать, но и сил нет – даже не гуляю совсем». В данном случае уменьшается и потребление калорий, и их расход. И суммарно все сводится к тому, что вес не меняется, а когда у пациента заканчиваются силы поддерживать рацион длительно, происходит возврат к привычному питанию и отсюда – откат по массе тела. Чтобы предотвратить такие последствия я подхожу к проблеме ожирения комплексно: меняю рацион питания и физическую активность.

А еще крайне часто мы находим те или иные вторичные факторы, в том числе, гормональные, которые мешают поддерживать нормальный вес. Это могут быть недостаточная работа щитовидной железы (гипотиреоз), инсулино-резистентность, гиперлептинемия, недостаток витаминов и минералов, дефицит тестостерона у мужчин и избыток андрогенов у женщин, анемия и другое. Все это требует комплексного врачебного (повторюсь, профессионального) подхода к решению проблемы ожирения.

Нельзя забывать и о психологических проблемах причины ожирения. Если они есть, нужна помощь психолога. В легких случаях я обхожусь личными беседами с пациентами. Часто доброго слова врача бывает достаточно (конечно, в совокупности с вышеуказанными подходами), что позволяет достичь очень хороших результатов.

А еще целесообразно вести дневник питания – он позволяет улучшить контроль потребления пищи. Уже это позволит снизить массу тела до 5 кг и более.

Ожирение: осмотр врачом, диагностика и лечение заболевания

Ожирение — хроническое заболевание, характеризующееся избыточным содержанием жировой ткани в организме.

В XXI веке проблема ожирения коснулась всех — независимо от социального статуса, возраста, пола и места проживания.

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире около 1,7 млрд. человек имеют избыток веса. ВОЗ прогнозирует, что к 2025 г. 40% мужчин и 50% женщин будут страдать от ожирения.

Для диагностики ожирения и определения его степени используют показатель индекса массы тела (ИМТ), который получают, разделив массу тела пациента (в килограммах) на его рост (в метрах), возведенный в квадрат. Нормальной массе тела соответствует ИМТ 18,5–24,5. ИМТ 25,0–29,9 говорит об избытке массы тела, а ИМТ более 30 указывает на наличие у пациента ожирения.

Диагностика ожирения:

• ожирение I степени ставится при ИМТ 30.0 — 34.9
• ожирение II степени — при ИМТ 35.0 — 39.9
• ожирение III степени (или морбидное) — при ИМТ более 40

Нужно помнить, что показатель ИМТ не является достоверным для детей, беременных, а также спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой. Для этих категорий пациентов наличие ожирения и его степень определяется по-другому.

Осложнения ожирения

Ожирение является одним из главных, но устранимым, фактором риска атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, варикозной болезни), сахарного диабета 2 типа, желчнокаменной болезни, остеоартрозов, онкологических заболеваний (рака молочных желез, матки, яичников, предстательной железы), нарушений со стороны репродуктивной системы (вплоть до бесплодия).

Риск развития осложнений ожирения можно также определить, измерив окружность талии: он будет увеличенным при окружности более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин.

При ожирении зачастую развивается метаболический синдром — комплекс обменных нарушений (повышение сахара крови, дисбаланс липидов крови) и артериальной гипертензии (≥130/85 мм.рт.ст), многократно повышающий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Причины ожирения

Причиной ожирения является дисбаланс между поступающей в организм энергией и ее расходованием. В 95% случаев ожирение развивается при систематическом переедании (важно не только количество, но и состав пищи), нарушении режима питания и недостаточной физической активности.

Лишь 5% ожирения имеет первично-эндокринный характер и развивается при гиперкортицизме, гипогонадизме, гипотиреозе, инсулиноме. В этих случаях ведущей является симптоматика, обусловленная поражением соответствующей эндокринной железы.

Лечение ожирения

Для правильного лечения ожирения необходимо проконсультироваться у врача, чтобы исключить эндокринные причины ожирения, обследоваться на наличие и степень тяжести осложнений, разобраться в причинах развития заболевания в Вашем конкретном случае и разработать схему лечения.

Так как самой частой причиной ожирения является переедание, лечение обычно начинается именно с коррекции питания. Выделяют несколько типов причин переедания:

• психологические («заедание» стрессов, неудовлетворенность других, непищевых, желаний и т. д.)
• социальные (в семье принято есть «до отвала», доброжелательная мама или жена все подкладывают Вам еду на тарелку, а Вам неудобно отказаться)
• физиологические (перерастяжение стенок желудка из-за привычного поглощения больших порций пищи)

В последние годы значительно изменилась концепция лечения больных ожирением. Если в прошлом целью его лечения было достижение нормальной массы тела, то в настоящее время оптимальным считается постепенное умеренное снижение веса (не более чем на 0,5–1 кг в неделю), направленное не столько на улучшение антропометрических показателей, как на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений. Клинически значимым считается 5–10% снижение массы тела от исходного веса, причем успешным можно считать только такое лечение, которое приводит к улучшению здоровья пациента в целом.

Важно помнить, что ожирение — болезнь хроническая, а значит вылечить его временным назначением диеты невозможно. В абсолютном большинстве случаев сброшенные за время диеты килограммы возвращаются после ее прекращения. Единственный способ избавиться от ожирения — выработать правильно сбалансированный тип питания, которого Вам удастся придерживаться всю жизнь.

Обязательной составляющей программы по снижению массы тела является увеличение физической активности. Предусмотрено включение аэробных физических упражнений, как для снижения веса, так и для его поддержания. Именно аэробные нагрузки способствуют уменьшению жировых отложений в области живота и улучшению показателей липидного и углеводного обменов.

Однако при использовании только немедикаментозных методов лечения не всегда удается достичь желаемых результатов. Поэтому в отдельных случаях приходится прибегать к назначению лекарственных препаратов. Назначать препараты для лечения ожирения должен только врач с учетом индивидуальной потребности пациента, возможных осложнений и побочных эффектов.

В тяжелых случаях ожирения (ИМТ более 40 и/или наличие осложнений, требующих быстрого снижения массы тела, неэффективность консервативного лечения) проводится хирургическое лечение. Используют бариатрические операции (направленные на уменьшение объема желудка, площади всасывающей поверхности тонкой кишки) и косметические операции (удаление излишков жировой ткани и кожи).

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция «Кардиология и визуализация в кардиохирургии»

Ожирение – это чрезмерное увеличение количества жировой ткани в организме. Если у Вас есть излишки жировых отложений, особенно в области талии, Вы в группе повышенного риска возникновения различных заболеваний и преждевременной смерти. У Вас могут возникнуть такие проблемы со здоровьем, как: высокое артериальное давление; повышение уровня холестерина; развитие сахарного диабета 2 типа, заболеваний сердца и инсульта.

Ожирение является одним из факторов риска развития ишемической болезни сердца, которая может привести к инфаркту миокарда.

При ожирении:
– Повышается уровень холестерина и триглицеридов
– Снижается уровень «хорошего» холестерина, который препятствует развитию атеросклероза
– Повышается артериальное давление
– Развивается сахарный диабет

Даже если у вас нет других факторов риска, ожирение само по себе может привести к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Оно вредит не только сердцу и сосудам. Ожирение приводит к желчекаменной болезни и ухудшает течение остеопороза.

Причиной ожирения является потребления большего количества калорий, чем требуется для ежедневной активности и жизни. При потреблении большого количества калорий, люди также потребляют много ненасыщенных жиров, трансизомеров жирных кислот, и холестерина. У таких людей уровень холестерина увеличивается, что повышает риск развития заболеваний сердца.

Как измерить степень ожирения?

Точное определение количества жировой ткани в организме требует использования сложных и дорогих технологий и поэтому на практике недоступно большинству людей. Более того, определить, какое количество жировой ткани является оптимальным для каждого человека довольно сложно, так как оно зависит от пола, возраста, конституции, уровня физического развития, генетических факторов и многих других. Поэтому для оценки используются расчетные способы.

Наиболее простые способы оценить степень ожирения – это измерение окружности талии и оценка индекса массы тела. Раньше также широко использовался метод отношения окружности талии к окружности бедер. Но данный метод мы считаем неточным и не рекомендуем его для оценки степени ожирения.

Окружность талии измеряется непосредственно над пупком. Жировые отложения считаются избыточными при объеме талии более 90 см у женщин и 100 см у мужчин.

Рассчитать индекс массы тела (ИМТ) можно, зная массу тела в килограммах и рост в сантиметрах. Это наиболее правильный способ оценки состояния тела, чем просто измерение веса. Т.к. у высоких людей масса тела больше. Для определения индекса массы тела можно использовать формулу или расчетные таблицы.

ИМТ = Вес(кг) / рост(м)²
Вес в килограммах разделить на квадрат роста, выраженный в метрах.

Значения индекса массы тела:
– менее 18,5 – недостаток массы тела
– 18,5-24,9 – нормальное значение
– 25,0-30,0 – избыточная масса тела (превышение идеального веса на 10%)
– более 30,0 – ожирение

Различают несколько степеней ожирения:
30.0-34,9 – ожирение 1 степени
35,0-39,9- ожирение 2 степени
Более 40,0 – ожирение 3 степени

Таблица. Влияние массы тела на риск возникновения заболеваний

	Индекс массы тела (кг/м²)	Риск возникновения заболеваний
Дефицит массы тела	менее 18.5	Увеличен
Нормальная масса тела	18.5–24.9	Отсутствует
Избыточная масса тела	25.0–29.9	Увеличен
Ожирение I степени	30.0–34.9	Высокий
Ожирение II степени	35.0–39.9	Очень высокий
Ожирение III степени (тяжелая форма ожирения)	более 40.0	Чрезмерно высокий

Если у вас избыточная масса тела или ожирение, вы можете снизить риск развития у вас заболеваний сердечно-сосудистой системы, нормализовав вес.

У некоторых тренированных людей и спортсменов можно обнаружить высокий ИМТ, однако процент содержания жира у них будет низкий. Для них наиболее точным методом оценки является окружность талии и измерение толщины кожной складки.

Для борьбы с излишним весом необходимо нормализовать питание и увеличить физическую активность, сбалансировав тем самым количество потребляемых и затрачиваемых калорий.

тенденций и коррелятов ожирения класса 3 в Соединенных Штатах с 1990 по 2000 год | Ожирение | JAMA

Контекст Хотя распространенность ожирения среди взрослого населения США заметно возросла, риски для здоровья зависят от степени ожирения. Лица с классом 3 ожирения (индекс массы тела [ИМТ] ≥40) подвержены наибольшему риску, но есть мало информации об этой подгруппе.

Цель Изучить корреляты ожирения класса 3 и вековых тенденций.

Дизайн, обстановка и участники Взрослые (в возрасте ≥18 лет) из США, которые участвовали в телефонный опрос системы наблюдения за поведенческими факторами риска в 1990 г. (75 600 человек) и 2000 (164 250 человек).

Показатель основного результата Индекс массы тела рассчитывается на основе собственных данных о массе и росте.

Результаты Распространенность ожирения 3 класса увеличилась с 0,78% (1990 г.) до 2,2% (2000). В 2000 году ожирение 3 класса было самым высоким среди чернокожих женщин (6.0%), чел. не закончившие среднюю школу (3,4%) и невысокие. В течение к 11-летнему периоду средний уровень ИМТ увеличился на 1,2 единицы, а к 95-м. процентиль увеличился на 3,2 единицы.

Заключение Распространенность ожирения 3 класса среди взрослых быстро растет. Потому что эти экстремальные уровни ИМТ связаны с самым тяжелым здоровьем. осложнения, значительно возрастет заболеваемость различными заболеваниями в будущем.

Распространенность ожирения, определяемая как индекс массы тела (ИМТ) 30 или более, заметно увеличился за последние 3 десятилетия в США ^{1 -3} и других странах. ^{4 -6} Между 1976-1980 и Например, в 1999 г. распространенность ожирения увеличилась с 13% до 27% среди Взрослые США. ^{1 , 7}

Однако существует несколько эпидемиологических расследований, более экстремальных. ИМТ.Основываясь на различиях в лечении и рисках для здоровья, ожирение было классифицируется как класс 1 (ИМТ, ​​30-34,9), класс 2 (ИМТ, ​​35-39,9) и класс 3 (ИМТ, ​​≥40). ^{8 -11} человек с ожирением 3 класса, также называемым патологическим или крайним ожирением, потенциально возможны кандидаты на операцию по борьбе с ожирением ¹² и имеют риск смерти от всех причин в 2 раза выше, чем у лиц с ИМТ 30 до 31.9. ¹³

Распространенность ожирения 3 класса увеличилась с 1% до 3% в период с 1960 по 1962 год. и 1988–1994 гг. и наиболее высок среди чернокожих женщин. ^{1 , 2} г. Цели настоящего исследования — определить, сохранились ли тенденции через 2000 г. и изучить различные корреляты ожирения 3-го класса.

Система наблюдения за поведенческими факторами риска

Мы проанализировали данные Системы наблюдения за поведенческими факторами риска. (BRFSS), многоэтапный опрос, в котором используется набор случайных цифр для получения репрезентативных выборка взрослых (≥18 лет) в каждом штате. ¹⁴ Несколько были предприняты шаги для обеспечения контроля качества в BRFSS, и текущий анализ основаны на данных, собранных с 1990 г. (44 штата) по 2000 г. (50 штатов).

Анкета фокусируется на поведении, связанном с риском заболеваний, ¹⁵ , и данные были использованы для изучения вековых тенденций. при избыточном весе и ожирении (пороговые значения 27-32). ^{3 , 16} Потому что рост был записан в дюймах, а вес — в фунтах, эти единицы используются повсюду. текст; ИМТ был рассчитан как вес в килограммах, разделенный на квадрат. высота в метрах.

Более 1 миллиона человек приняли участие в BRFSS в период с 1990 по 2000. Примерно 4% участников не указали вес или рост, и текущий анализ ограничен белыми неиспаноязычными, черными неиспаноязычными, и латиноамериканцы. Другие расы / этнические группы (примерно 4%) исключены, поскольку беременные (примерно 2%) и лица (n = 364) с экстремальными значениями веса или роста (например, вес> 560 фунтов). Годовые итоги текущего анализа колебалась от 75 600 (1990 г.) до 164 250 человек (2000 г.).

Во всех анализах учитывались неравные вероятности выбора. ¹⁷ В этом большом образец, но SE были рассчитаны с использованием SUDAAN для учета дизайна. ¹⁷

Тенденции в различных категориях ИМТ исследуются в зависимости от пола, расы / этнической принадлежности, возраст, образовательные достижения и рост. Независимая связь этих были изучены характеристики ожирения 3 класса (и возможные взаимодействия) в логистическом регрессионном анализе. ¹⁷ Отличия в распределениях ИМТ в 1990-1991 гг. по сравнению с 2000 г. были изучены с использованием процентиля график сравнения. ¹⁸

Средний ИМТ увеличился с 24,9 (1990 г.) до 26,5 (2000 г.), а на Рисунке 1 показаны тенденции в 5 категориях ИМТ. Хотя распространенность всех категорий ИМТ выше 25 увеличилась в течение в период исследования наиболее заметный рост был в экстремальных категориях ИМТ, с ожирением 3 класса, возрастающим с 0.От 78% до 2,2%.

Распространенность ожирения 3 класса по разным характеристикам рассматривается в Таблице 1. (Поскольку меньшего числа опрошенных в 1990 г., данные за 1990 и 1991 гг. были объединены.) В каждый год распространенность ожирения 3 класса составляла приблизительно В 2 раза выше среди женщин, чем среди мужчин, с наибольшей распространенностью среди чернокожих. женщины (6% в 2000 году). Среди мужчин была небольшая разница в степени ожирения 3 класса. по расе / этнической принадлежности в 1990-1991 гг., но в 2000 г. распространенность была самой высокой среди черные (2.4%). Хотя светский рост наблюдался во всех возрастных группах, наибольший пропорциональный рост (от 0,4% до 1,2%) наблюдался среди молодых людей в возрасте от 18 до 29 лет. Распространенность ожирения 3 класса также увеличилась во всех категориях образовательные достижения, с наибольшей распространенностью среди лиц, которые не закончил среднюю школу.

Дополнительные анализы показали, что, хотя средний уровень веса увеличился от 9 до 12 фунтов за 11 лет, это увеличение веса варьировалось незначительно по высоте.Поэтому мы изучили распространенность ожирения 3 класса в различные категории высоты (Таблица 1, Нижний). Как среди мужчин, так и среди женщин распространенность ожирения 3 класса составляла около В 2 раза выше среди невысоких людей, чем среди более высоких (например, <67 vs ≥74 дюймов среди мужчин).

Логистический регрессионный анализ показал, что каждая характеристика в таблице 1, включая год исследования, была независимой. связано с распространенностью ожирения 3 класса. Например, образовательные достижения были обратно связаны с ожирением класса 3 среди 30-69-летних. в каждой расовой и половой группе, с наибольшей распространенностью (12% в 2000 г.) среди чернокожих женщины, не закончившие среднюю школу (таблица 2).Дополнительный анализ показал, что связь с достижения в образовании были выше среди женщин, чем среди мужчин.

Все процентили ИМТ в 2000 г. были выше, чем в 1990-1991 гг., Но увеличение было больше при высоких уровнях ИМТ (рис. 2). Например, хотя 10-й процентиль ИМТ увеличился на 0,6 единицы, 95-й процентиль увеличился на 3,2 единицы (36,9 — 33,7 = 3,2).

Большинство исследований вековых тенденций ожирения были сосредоточены на средних значениях ИМТ. или с ИМТ 30 или выше, но наши результаты показывают, что распространенность ИМТ 40 или выше увеличился почти в 3 раза в период с 1990 по 2000 год.Эти тенденции значительно увеличат риск различных заболеваний и преждевременной смертности. ^{13 , 19} Примерно 75% взрослых с ожирение класса 3 имеет по крайней мере одно сопутствующее заболевание, такое как высокое кровяное давление или сахарный диабет. ²⁰ Кроме того, индекс массы тела 40 или выше ассоциируется с двукратным повышением риска общей смертности чем ИМТ от 30 до 31,9. ¹³

Несмотря на эти последствия, о распределении ожирения 3 класса.Мы обнаружили самую высокую распространенность среди чернокожих женщин и среди лиц с низким уровнем успеваемости. Хотя обратное связь между социальным классом и меньшим ожирением постоянно среди женщин найдено ²¹ статей. до 1990 г. пришел к выводу, что ассоциация между мужчинами была непоследовательной. Наш наблюдения показывают, что (обратная) ассоциация между мужчинами могла стать сильнее за последнее десятилетие. В соответствии с этой возможностью, несколько недавние исследования ^{22 -24} имеют обнаружили, что ожирение (ИМТ> 30) обратно связано с социальным классом среди мужчины.Однако половые различия до 1990 г. также могут отражать стигматизация ожирения среди женщин.

Неожиданным открытием стала высокая распространенность ожирения 3 класса среди короче взрослые. Хотя обычно считается, что рост и ИМТ не коррелируют, обратная ассоциация ( r = -0,10) была сообщили, ²⁵ и другие ^{26 , 27} имеют обнаружили относительно высокую распространенность ожирения среди взрослых невысокого роста.Возможно что на связь между ИМТ и ростом могут влиять характеристики, например, диетическое питание и физическая активность, которые незначительно различаются в зависимости от роста.

В соответствии с тенденциями, наблюдавшимися между 1966-1970 и 1988-1994 гг. ²⁸ , мы пришли к выводу, что увеличение ИМТ было наиболее поразительным. при высоких ИМТ. Хотя все процентили ИМТ увеличились в период с 1990 по 2000 год, медиана увеличилась на 1,2, тогда как 95-й процентиль увеличился на 3.2. Мы также обнаружили, что у лиц в возрасте от 18 до 29 лет наблюдается значительный пропорциональный рост ожирением класса 3, что, возможно, отражает увеличение ИМТ в детстве (особенно в верхних процентилях), которые произошли с 1975 года. ^{28 , 29}

Важным ограничением настоящего исследования является использование самооценки а не измеренный вес и рост. ИМТ основаны на самооценках и данные измерений сильно коррелированы ( r > 0.95), и данные самооценки использовались в когортных исследованиях ^{13 , 30 , 31} и в исследованиях светских тенденций. ^{3 , 5 , 16} Однако, поскольку рост завышается, а вес занижается, ИМТ основывается на данные самооценки смещены в сторону уменьшения. ^{32 -35} Это смещение увеличивается при более высоких ИМТ, ^{32 -34} и чувствительность данных самооценки для определения ИМТ 30 или выше диапазонов с 63% до 74%. ^{32 , 33,36} Это занижение данных, вероятно, объясняет снижение распространенности примерно на 50%. ожирения 3 класса, которое мы наблюдали в 1995 г. (1% для мужчин и 1,6% для женщин) чем оценки от 2% до 4%, о которых сообщают другие. ^{1 , 2} Однако, если эти смещения оставались довольно постоянными во время исследования, наблюдаемые нами тенденции и различия в подгруппах будут параллельны тем, которые рассчитываются на основе данных измерений. Пропорциональное увеличение ожирения 3 класса, которое мы наблюдали в период с 1990 г. и 2000 год аналогичен тем, о которых сообщалось (на основе данных измерений) в 1976-1980 гг. по 1988-1994 гг. ¹ и с 1985 по 1995 гг. ²

Хотя оптимальный ИМТ остается неопределенным, ³⁷ тенденции ожирения класса 3 приведут к значительному увеличению заболеваемости и преждевременная смертность. Для выяснения будущего необходимы дополнительные исследования. тенденции и определить другие характеристики, которые могут быть связаны с классом 3 ожирение, например, многократное увеличение веса во время беременности у женщин с более чем 3-мя детьми. ^{38 , 39} Потому что похудание трудно поддерживать, профилактика ожирения должна быть подчеркнул.

1.Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Избыточный вес и ожирение в США: распространенность и тенденции, 1960–1994 гг. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998; 22: 39-47. Google Scholar2. Льюис К.Э., Джейкобс-младший Д.Р., Маккрит Х. и другие. Набор веса продолжается в 1990-е годы: 10-летние тенденции в весе и избыточном весе из исследования CARDIA (Развитие риска коронарных артерий у молодых людей). Am J Epidemiol. 2000; 151: 1172-1181. Google Scholar3.Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, Vinicor F, Marks JS, Koplan JP. Продолжающиеся эпидемии ожирения и диабета в США. JAMA. 2001; 286: 1195-1200.Google Scholar4.Flegal KM. Эпидемия ожирения у детей и взрослых: современные данные и исследования вопросы. Медико-спортивные упражнения. 1999; 31 (приложение 11): S509-S514. Google Scholar 5. Майяр Дж., Чарльз М.А., Тибулт Н. и другие. Тенденции распространенности ожирения среди взрослого населения Франции между 1980 и 1991. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; 23: 389-394. Google Scholar 6. Марторелл Р., Хан Л.К., Хьюз М.Л., Груммер-Строун Л.М. Ожирение у женщин из развивающихся стран. Eur J Clin Nutr. 2000; 54: 247-252.Google Scholar 8.

Комитет экспертов ВОЗ по физическому состоянию: использование и интерпретация антропометрии. Физический статус: использование и интерпретация антропометрии: Отчет комитета экспертов ВОЗ. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1995. Здоровье в мире. Серия технических отчетов организации 854.

9.

Брей Г.А., Бушар К., Джеймс WPT. Определения и предлагаемая современная классификация ожирения. В: Брей Г.А., Бушар С., Джеймс WPT, ред. Справочник ожирения . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Марсель Деккер Инк; 1997: 31-40.

10. Национальный институт сердца, легких и крови. Клинические рекомендации по идентификации, оценке, и Лечение избыточного веса и ожирения у взрослых: Доказательство . Бетесда, Мэриленд: Национальные институты здоровья; 1998. Публикация NIH. 98-408.Доступно по адресу: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ obesity / ob_gdlns.pdf. Проверено 7 ноября 2001 г. 11. Kuczmarski RJ, Flegal KM. Критерии определения избыточной массы тела в переходный период: предыстория и рекомендации для США. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 1074-1081.Google Scholar 12. Конференция по разработке консенсуса национальных институтов здравоохранения. Желудочно-кишечная хирургия при тяжелом ожирении: материалы Национального Конференция институтов по развитию консенсуса в области здравоохранения. Am J Clin Nutr. 1992; 55 (2 доп.): 615S-619S. Google Scholar13. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath Jr CW. Индекс массы тела и смертность в предполагаемой когорте взрослых США. N Engl J Med. 1999; 341: 1097-1105.Google Scholar 14. Джентри Е.М., Калсбек В.Д., Хогелин Г.К. и другие. Обследования поведенческих факторов риска, II: план, методы и оценки из комбинированных государственных данных. Am J Prev Med. 1985; 1: 9-14. Google Scholar. 15. Ремингтон П.Л., Смит М.Ю., Уильямсон Д.Ф., Анда Р.Ф., Джентри Е.М., Хогелин Г.К.Дизайн, характеристики и полезность поведенческого риска, связанного с состоянием факторный надзор: 1981-87 гг. Public Health Rep. 1988; 103: 366-375.Google Scholar 16. Галуска Д.А., Сердула М., Памук Э., Сигел П.З., Байерс Т. Тенденции избыточного веса среди взрослого населения США с 1987 по 1993 год: состояние в нескольких штатах телефонный опрос. Am J Public Health. 1996; 86: 1729-1735.Google Scholar 17.

Shah BV, Barnwell BG, Bieler GS. SUDAAN Руководство пользователя. Версия 7.5. Парк Исследовательского Треугольника, Северная Каролина: Институт Исследовательского Треугольника; 1997 г.

18.

Кливленд WS. Элементы графических данных . Мюррей Хилл, Нью-Джерси: Wadsworth Inc; 1985: 135-143.

19. Sjostrom LV. Заболеваемость лиц с тяжелым ожирением. Am J Clin Nutr. , 1992; 55 (2 доп.): 508S-515S. Google Scholar20. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH. Бремя болезней, связанных с избыточным весом и ожирением. JAMA. 1999; 282: 1523-1529. Google Scholar, 21, Sobal J, Stunkard AJ. Социально-экономический статус и ожирение: обзор литературы. Psychol Bull. 1989; 105: 260-275.Google Scholar22.Gutierrez-Fisac ​​JL, Regidor E, Rodriguez C. Тенденции различий в ожирении в зависимости от уровня образования в Испании. J Clin Epidemiol. 1996; 49: 351-354.Google Scholar23.Rahkonen O, Lundberg O, Lahelma E, Huuhka M. Масса тела и социальный класс: сравнение Финляндии и Швеции в 1990-е гг. J Политика общественного здравоохранения. 1998; 19: 88-105. Google Scholar, 24. Лодердейл Д.С., Ратуз П.Дж. Индекс массы тела в национальной выборке американцев азиатского происхождения в США: эффекты рождения, лет после иммиграции и социально-экономический статус. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24: 1188-1194.Google Scholar 25. Велборн Т.А., Кнуйман М.В., Ву HT. Индекс массы тела и альтернативные индексы ожирения в зависимости от роста, кожная складка трицепса и последующая смертность: исследование здоровья Басселтона. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24: 108-115.Google Scholar 26. Биллевич В.З., Кемсли ВФФ, Томас А.М. Показатели ожирения. Br J Prev Soc Med. 1962; 16: 183-195.Google Scholar 27. Фриман Дж. В., Пауэр С., Роджерс Б. Индексы ожирения массы к росту: взаимосвязь с ростом в детство и ранняя взрослая жизнь. Int J Epidemiol. 1995; 24: 970-976.Google Scholar 28.Flegal KM, Troiano RP. Изменения в распределении индекса массы тела взрослых и детей в населении США. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24: 807-818.Google Scholar 29. Фридман Д.С., Сринивасан С.Р., Вальдес Р.А., Уильямсон Д.Ф., Беренсон Г.С. Вековой рост относительного веса и ожирения среди детей старше два десятилетия: исследование сердца Богалусы. Педиатрия. 1997; 99: 420-425.Google Scholar 30. Ли IM, Мэнсон Дж. Э., Хеннекенс С. Х., Паффенбаргер-младший RS.Масса тела и смертность: 27-летнее наблюдение за мужчинами среднего возраста. JAMA. 1993; 270: 2823-2828.Google Scholar 31. Folsom AR, French SA, Zheng W, Baxter JE, Jeffery RW. Изменчивость веса и смертность: Исследование здоровья женщин Айовы. Int J Obes Relat Metab Disord. 1996; 20: 704-709. Google Scholar. 32. Стюарт А.В., Джексон Р.Т., Форд М.А., Биглхол Р. Недооценка относительного веса с использованием самооценки роста и масса. Am J Epidemiol. 1987; 125: 122-126. Google Scholar 33.Ньето-Гарсия Ф.Дж., Буш Т.Л., Кейл ПМ. Определение массы тела при ожирении: чувствительность и специфичность с использованием Самостоятельно сообщаемый вес и рост. Эпидемиология. 1990; 1: 146-152. Google Scholar. 34. Роуленд М.Л. Самостоятельно сообщаемый вес и рост. Am J Clin Nutr. 1990; 52: 1125-1133. Google Scholar 35. Кучмарски М.Ф., Кучмарски Р.Дж., Наджар М. Влияние возраста на достоверность самооценки роста, веса и тела индекс массы: результаты Третьей национальной экспертизы здоровья и питания Обзор, 1988–1994 годы. J Am Diet Assoc. 2001; 101: 28-34. Google Scholar. 36.Боулин С.Дж., Моррилл Б.Д., Нафцигер А.Н., Льюис С., Пирсон Т.А. Надежность и изменение достоверности отчетов о сердечно-сосудистых заболеваниях. факторы риска заболеваний с использованием двойного ответа: исследование поведенческих факторов риска. J Clin Epidemiol. 1996; 49: 511-517.Google Scholar 37, Strawbridge WJ, Wallhagen MI, Shema SJ. Новые клинические рекомендации NHLBI по лечению ожирения и избыточной массы тела: будут ли они укрепить здоровье? Am J Public Health. 2000; 90: 340-343.Google Scholar38.Lederman SA. Влияние увеличения веса во время беременности на более позднее ожирение. Obstet Gynecol. 1993; 82: 148-155.Google Scholar 39. Лахманн PH, Lissner L, Gullberg B, Berglund G. Социально-демографические факторы, связанные с длительным увеличением веса, текущее ожирение тела и центральное ожирение у шведских женщин. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24: 685-694.Google Scholar

— основная цель диетологии в условиях эпидемии ожирения

Am J Clin Nutr. 2010 Янв; 91 (1): 289S – 292S.

¹ Из Медицинского центра Beth Israel Deaconess, Центра исследований диетологии, Бостон, Массачусетс (GLB и SW), и исследовательских лабораторий Merck, Центра научных исследований, Rahway, NJ (SBH).

Автор, ответственный за переписку.

² Представлено на симпозиуме «Интегративный взгляд на ожирение», состоявшемся на выставке Experimental Biology 2009, Новый Орлеан, Лос-Анджелес, 18 апреля 2009 г.

³ При частичной поддержке Центра здорового образа жизни при Гарвардском медицинском центре School и Бостонским центром исследования питания при ожирении (грант №P30DK46200).

Copyright © 2010 Американское общество питания Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Хотя показатели ожирения повсеместно увеличились в Соединенных Штатах за последние 30 лет, очевидно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Крайнее ожирение [индекс массы тела (в кг / м ² )> 40] растет быстрее, чем любой другой класс ожирения в Соединенных Штатах. Пациенты с тяжелым ожирением часто страдают множеством сопутствующих заболеваний.Хотя операция по снижению веса является наиболее эффективным методом лечения, она мало что предлагает в плане крупномасштабной локализации из-за своей дорогостоящей и инвазивной природы. Вмешательства в образ жизни, которые вызывают умеренную потерю веса и улучшают физическую форму, могут значительно снизить риск заболевания. Как медицинские работники в области питания, мы должны в первую очередь сосредоточиться на когорте пациентов, которые больше всего страдают от современной среды, вызывающей ожирение. Меры по изменению образа жизни, специально нацеленные на когорту пациентов с ожирением III класса, должны быть приоритетом в медицине питания.

ВВЕДЕНИЕ

Расчетная потребность в энергии определяется Институтом медицины как среднее потребление энергии с пищей, которое, по прогнозам, поддерживает энергетический баланс у взрослого человека (1). Расчетная потребность в энергии зависит от нескольких переменных, таких как здоровье, возраст, пол, вес, рост и уровень физической активности. Для поддержания энергетического баланса взрослый человек должен со временем потреблять и расходовать калории в равных количествах. Энергетический дисбаланс возникает, когда расходуется больше калорий, чем потребляется, или, наоборот, когда потребляется больше калорий, чем расходуется.Сегодня в Соединенных Штатах энергетический дисбаланс часто проявляется в последней форме. Недавно Суинберн и др. (2) представили анализ энергетического дисбаланса, который приводил к эпидемии ожирения с начала 1970-х годов до наших дней. По их оценкам (3), между двумя эпохами сейчас существует разрыв в калориях ≈400 ккал / сут. В то время как Суинберн утверждает, что этот положительный энергетический дисбаланс в значительной степени обусловлен увеличением потребления пищи, другие утверждают, что снижение физической активности также внесло значительный вклад в кризис общественного здравоохранения, связанный с ожирением (4, 5).

Дефицит энергии в 400 ккал — это не просто цифра, но и вызвал кризис общественного здравоохранения в связи с эпидемией ожирения (6). Более чем когда-либо ожирение рассматривается как метаболическое заболевание с гораздо более сложной этиологией, чем простое отсутствие силы воли для контроля над приемом пищи (7, 8). Несмотря на то, что показатели ожирения повсеместно увеличились в Соединенных Штатах за последние 30 лет, также очевидно, что некоторые люди более подвержены увеличению веса, чем другие. Пациенты с ожирением III класса [индекс массы тела (ИМТ; в кг / м ² )> 40] являются наиболее быстрорастущим сегментом населения с ожирением (9).За последние 20 лет количество людей в США с ИМТ> 40 и 50 увеличилось в четыре и в пять раз соответственно, что привело к изменениям в составе тела и метаболизму (10). Тяжелое ожирение связано с широким спектром проблем со здоровьем, от сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность и гипертония, до психических расстройств, таких как депрессия и безнадежность (11–13). Хотя операция по снижению веса в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения (14), неразумно предполагать, что бариатрическая хирургия является единственным решением (15).В настоящее время хирургия предлагает мало способов крупномасштабной локализации из-за ее дорогостоящей и инвазивной природы (9). Необходимы последующие исследования, чтобы определить безопасность и долгосрочную эффективность процедур, осложнения, связанные с операцией, а также рентабельность для пациента и поставщика медицинских услуг (16).

А пока мы, специалисты по диетологии, должны разработать меры по изменению образа жизни, адаптированные к конкретным потребностям пациентов, которые больше всего страдают от нашего ожирения: когорта страдающих ожирением класса III.Хотя усилия общественного здравоохранения по профилактике ожирения (особенно среди детей и меньшинств) являются не менее важными причинами, диетическая медицина должна быть нацелена на тех людей, которые страдают тяжелым ожирением, как когорту пациентов, остро нуждающихся в немедленном и эффективном медицинском лечении. Предварительные данные свидетельствуют о том, что вмешательства в образ жизни со скромными целями по снижению веса могут принести значительные долгосрочные выгоды для здоровья (17), но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить наиболее эффективный способ снижения заболеваемости и риска заболеваний при тяжелом ожирении III класса.Исследования должны стремиться к разработке программ, которые достигают практических и значимых с медицинской точки зрения результатов. Комплексные программы лечения могут также учитывать психологию мотивации, роль лекарств для похудания, а также изменения в составе тела и метаболизме, вызванные колебаниями веса с течением времени. Вместо того, чтобы давать исчерпывающий обзор передовых методов лечения тяжелого ожирения, мы надеемся выделить только несколько многообещающих областей исследований в отношении изменения образа жизни в когорте пациентов с ожирением III класса.

ОБРАЗ ЖИЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОЖИРЕНИИ

Контекстуализация энергетического разрыва

Диетические вмешательства не обязательно должны вызывать полную потерю избыточного веса, чтобы вызвать значительную с медицинской точки зрения пользу для здоровья (18). Следовательно, ограничение калорийности (CR) должно быть умеренным и соответствовать уникальным энергетическим потребностям ожирения III класса. Две весовые категории для одного и того же человека ростом 1,75 м (69 дюймов) и соответствующие ИМТ показаны на. Используя этот эталонный мужчина в качестве примера, уравнение Харриса-Бенедикта показывает, что пациент с ИМТ> 40 имеет более высокий базальный расход энергии (BEE) по сравнению с человеком с нормальным весом ().Точнее говоря, у мужчин с ожирением III класса показатель BEE на 464 ккал больше, чем у мужчин с нормальным весом. Эта разница в калориях интересна по двум причинам. Во-первых, это близко к запрещенной зоне в 400 ккал / день, предложенной Суинберном и др. (2). Во-вторых, текущие руководящие принципы рекомендуют снизить потребление на 500–1000 ккал / день для достижения потери веса на 1–2 фунта / неделю (14, 19). Снижение общего потребления энергии на 500 ккал / день будет означать, что мужчина с ожирением III класса по сути, будет кормить себя с нормальным весом.Исходя из среднего расхода калорий в 3507 ккал / день для пациента с ИМТ 40 и низким уровнем активности, нехирургические вмешательства, которые могут создать и поддерживать ежедневный дефицит энергии в 500 ккал / день, могут вызвать снижение общего количества энергии на 10%. масса тела через 6 мес. Это будет представлять собой значимое с медицинской точки зрения изменение массы тела, так как может снизить риск диабета и гипертонии (14, 20, 21). Он также представляет собой практическую достижимую цель для пациентов и практикующих врачей.

ТАБЛИЦА 1

Базальные затраты энергии (BEE) на 1.Мужчина 75 м (69 дюймов) в возрасте 30 лет с нормальным весом и ожирением III степени с различным уровнем физической активности ¹

Снижение массы тела 4607 имеет важное значение для достижения пользы для здоровья, это может иметь негативные последствия, если обезжиренная масса (FFM) метаболизируется вместе с жировой тканью.Снижение FFM может снизить BEE из-за потери метаболически активной мышечной ткани (22, 23). Поэтому рекомендуются диетические программы, которые поддерживают поддержание FFM и биогенез скелетных мышц. Диеты с низким содержанием белка и ограничением калорий связаны с повышенной потерей FFM (24). И наоборот, диета с высоким содержанием белка может сохранить FFM и улучшить липидный профиль крови (25).

Уменьшение потребления жиров должно вызывать особую озабоченность при любом изменении образа жизни. Уменьшая потребление экзогенных жиров, диета с низким содержанием жиров может способствовать окислению жиров, стимулируемому CR и физическими упражнениями.Если синтез мышечного гликогена снижается из-за высоких концентраций циркулирующих свободных жирных кислот, проглоченные углеводы отводятся от мышц в печень для липогенеза de novo (26). Хотя механизм все еще обсуждается, повышенные концентрации свободных жирных кислот связаны со снижением миоклеточной чувствительности к инсулину (27, 28). Петерсен и др. (29) предположили, что резистентность к инсулину из-за атерогенной дислипидемии в скелетных мышцах может быть основной движущей силой в развитии метаболического синдрома.Хронически повышенные концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови могут привести к дальнейшим метаболическим осложнениям и заболеваемости. Диеты с низким содержанием жиров, такие как та, которая использовалась в исследовании питания женщин, применялись в долгосрочной перспективе для успешного снижения риска заболеваний (30).

Повышение физической активности

Сидячий образ жизни и плохая физическая форма являются важными факторами в патогенезе метаболических заболеваний при ожирении (31). И наоборот, физическая активность (PA) и улучшение физической формы снижают опасность ожирения для здоровья в большинстве исследований, независимо от показателей ожирения, пола или исходного состояния здоровья (32).Пациенты с тяжелым ожирением, у которых увеличивается ПА, имеют более высокое качество жизни, чем те, у кого этого нет (33). Следовательно, повышение уровня PA должно быть основной целью любой стратегии лечения.

Эффективные протоколы упражнений при ожирении III класса должны учитывать уникальные препятствия, с которыми сталкиваются пациенты с тяжелым ожирением. Эти пациенты часто страдают нарушениями опорно-двигательного аппарата и ухудшением качества мышц (34, 35). На сегодняшний день упражнения с упражнениями сосредоточены на тренировках на выносливость, поскольку они оказывают большое влияние на общий расход энергии и снижение ишемической болезни сердца.В то время как преимущества тренировок на выносливость для сердечно-сосудистой системы неоспоримы, упражнения, направленные на повышение потери веса с помощью аэробных упражнений и увеличения расхода калорий, могут быть ошибочными. Пациенты с тяжелым ожирением могут изо всех сил пытаться достичь уровня аэробных упражнений, достаточного для получения пользы для здоровья. Клинически мы обнаружили, что ≈80% бариатрических пациентов не реагируют на рекомендации врачей выполнять ≥150 минут ПА средней интенсивности в неделю. Поскольку пациенты с крайне ожирением имеют врожденный высокий уровень покоя и общих затрат энергии (36), создание отрицательного энергетического баланса посредством CR может быть более жизнеспособной целью для снижения веса на 5–10%.Компонент упражнений в изменении образа жизни должен быть сосредоточен в первую очередь на улучшении метаболизма и снижении риска заболевания независимо от потери веса.

Например, прогрессивные тренировки с отягощениями (PRT) — это безопасная и эффективная форма упражнений, которая была хорошо принята во многих сложных группах пациентов, в том числе с нарушениями подвижности и диабетом 2 типа (37). Недавно опубликованные рекомендации Американского колледжа спортивной медицины и Министерства здравоохранения и социальных служб рекомендуют PRT за ее пользу для здоровья и уникальную способность улучшать физическую форму за счет увеличения мышечной силы (38, 39).Предварительные данные свидетельствуют о том, что PRT может улучшить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии значительной потери веса (38). Обзор Tresierras и Balady (40) подтвердил, что PRT должна стать предметом трансляционных исследований для лечения ожирения из-за ее благоприятного воздействия на состав тела и чувствительность к инсулину.

Синергетический подход к диете и физическим упражнениям

Физические упражнения и диета должны быть синергетически соединены при изменении образа жизни. Протоколы упражнений, которые способствуют большему дефициту энергии без сохранения или усиления биогенеза скелетных мышц, могут быть контрпродуктивными для длительного лечения.Добавление программы упражнений для укрепления мышц к вмешательству по снижению веса может помочь сохранить FFM и BEE и способствовать поддержанию потери веса (41). На основе успеха диеты программы «Почему ЖДИТЕ» и доказательств того, что диета с высоким содержанием белка поддерживает гипертрофию мышц, мы рекомендуем пациентам получать ≈30% калорий за счет потребления белка (42). Остальные 70% калорий следует разделить на 30% из моно- и полиненасыщенных жиров и 40% из углеводов (продукты с высоким содержанием питательных веществ и клетчатки, такие как фрукты и овощи).

Расширенный анализ результатов

Первичные результаты вмешательства в образ жизни должны включать наиболее точные суррогаты для метаболической пригодности и риска заболевания (43). Нетрадиционные маркеры сердечно-сосудистого риска, такие как высокочувствительные концентрации С-реактивного белка и активатор плазминогена-1, могут обеспечить дополнительную точность традиционных маркеров ИМТ, артериального давления, липидов и центрального ожирения (44). Концентрации гликированного гемоглобина и оценки модели гомеостаза также будут важными диагностическими критериями для преддиабета и метаболических нарушений (45, 46).Поскольку сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хронические заболевания представляют собой наиболее значимые риски для этой когорты, эти маркеры также могут служить важными результатами при оценке эффективности вмешательств в образ жизни для снижения риска заболевания.

Сила и физическая форма также могут помочь идентифицировать пациентов, наиболее нуждающихся в лечении. Недавно тест с шестиминутной ходьбой был определен как безопасный, простой и эффективный инструмент для измерения функционального статуса у пациентов с ожирением в бариатрической клинике (47).Тесты мышечной силы, такие как тест на максимальное количество повторений, также использовались для стратификации риска смертности и ожирения по группам ИМТ (48).

ВЫВОДЫ

Положительный энергетический баланс стимулировал и увековечил эпидемию ожирения в Соединенных Штатах, поскольку американцы больше едят и меньше двигаются. Несмотря на то, что эта тенденция вызвала всеобщий сдвиг в сторону более высокого среднего ИМТ в Соединенных Штатах, очевидно, что некоторые люди страдают больше, чем другие, в нашей среде с ожирением.Пациенты, у которых развивается тяжелое ожирение III класса, должны быть основной целью специалистов по диетологии. Высокая стоимость и широко распространенная боль и страдания, вызываемые крайним ожирением, должны служить обоснованием для агрессивных вмешательств в образ жизни. Цели этих вмешательств должны быть достижимыми, практичными и значимыми с медицинской точки зрения. Как эксперты в области медицины питания, мы лучше всего готовы предоставить научно обоснованные доказательства инновационных и эффективных вмешательств в образ жизни для лечения тяжелого ожирения и сопутствующих хронических заболеваний.(Другие статьи в этом приложении к журналу включают ссылки 49–51.)

Благодарности

Обязанности авторов были следующими: GLB: концепция и дизайн рукописи, анализ и интерпретация литературы, а также критический пересмотр рукописи для важный интеллектуальный контент; ЕО: сбор источников, составление рукописи, административная и техническая поддержка; и SBH: анализ и интерпретация исследований и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

По состоянию на 6 октября 2009 г. GLB являлась консультантом в консультативных советах Ahold Financial Services, Cowen and Company LLC, Gerson Lehrman Group, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare LP, Lindora, Medical Nutrition Inc, Medacorp, Merck & Co Inc, Obesity in Focus , Reality Coalition, You Tea и Vivus Inc. Кроме того, он получал гонорары от Elsevier Inc и HealthCare Nutrition (ранее Novartis Nutrition Inc.). Лаборатория метаболизма питания / Центр исследования диетической медицины / BIDMC также получила грант от Novartis Pharmaceuticals Canada.SW не сообщила о потенциальных конфликтах интересов. SBH является сотрудником Merck & Co., и у него есть опционы на акции компании в качестве части своего вознаграждения.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Диетические рекомендации Института медицины Потребление энергии, углеводов, клетчатки, жиров, жирных кислот, холестерина, белков и аминокислот. Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press, 2002 [PubMed] [Google Scholar] 2. Суинберн Б.А., Сакс Г., Ло С.К. и др. Оценка изменений потока энергии, характеризующих рост распространенности ожирения.Am J Clin Nutr 2009; 89: 1723–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Хеймсфилд SB. Насколько велик энергетический разрыв, объясняющий эпидемию ожирения? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1717–8 [PubMed] [Google Scholar] 4. Бут FW, Gordon SE, Carlson CJ, Hamilton MT. Ведение войны с современными хроническими заболеваниями: первичная профилактика с помощью биологии упражнений. J Appl Physiol 2000; 88: 774–87 [PubMed] [Google Scholar] 5. Бут Ф.В., Лэй М.Дж., Лис С.Дж., ректор Р.С., Тайфолт, JP. Снижение физической активности и риск хронических заболеваний: биология последствий.Eur J Appl Physiol 2008; 102: 381–90 [PubMed] [Google Scholar] 6. Хилл Дж. О., Вятт Х. Р., Рид Г. В., Петерс Дж. С.. Ожирение и окружающая среда: что нам делать дальше? Science 2003; 299: 853–5 [PubMed] [Google Scholar] 8. Эллисон Д. Б., Дауни М., Аткинсон Р. Л. и др. Ожирение как болезнь: Белая книга с доказательствами и аргументами, заказанная Советом Общества ожирения. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16: 1161–77 [PubMed] [Google Scholar] 10. Пуарье П., Альперт М.А., Флейшер Л.А. и др. Сердечно-сосудистая оценка и ведение пациентов с тяжелым ожирением, перенесших операцию: научный совет Американской кардиологической ассоциации.Circulation 2009; 120: 86–95 [PubMed] [Google Scholar] 11. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH. Бремя болезней, связанных с избыточным весом и ожирением. JAMA 1999; 282: 1523–9 [PubMed] [Google Scholar] 12. Колоткин Р.Л., Кросби Р.Д., Гресс Р.Э., Хант С.К., Энгель С.Г., Адамс Т.Д. Здоровье и качество жизни, связанное со здоровьем: различия между мужчинами и женщинами, обращающимися за операцией обходного желудочного анастомоза. Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 651–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Валтонен М., Лааксонен Д.Е., Толмунен Т. и др.Безнадежность — новая грань метаболического синдрома у мужчин. Scand J Public Health 2008; 36: 795–802 [PubMed] [Google Scholar] 14. Клинические рекомендации по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых — отчет о доказательствах. Национальный институт здоровья ожирения Res 1998; 6 (приложение 2): 209S – 51S [PubMed] [Google Scholar] 15. Чипкин С.Р., Гольдберг Р.Дж. Хирургия ожирения и диабет: шанс сократить — шанс вылечить? Am J Med 2009; 122: 205–6 [PubMed] [Google Scholar] 16. Блэкберн Г.Л., Хаттер М.М., Харви А.М. и др.Группа экспертов по хирургии похудания: обновленный отчет. Ожирение (Серебряная весна) 2009; 17: 842–62 [PubMed] [Google Scholar] 17. Вадден Т.А., Бутрин М.Л., Бирн К.Дж. Эффективность изменения образа жизни для длительного контроля веса. Obes Res 2004; 12 (Suppl): 151S – 62S [PubMed] [Google Scholar] 18. Блэкберн Г. Влияние степени потери веса на пользу для здоровья. Obes Res 1995; 3 (Suppl 2): ​​211s – 6s [PubMed] [Google Scholar] 19. Американская диетическая ассоциация Позиция Американской диетической ассоциации: Управление весом.J Am Diet Assoc 2009; 109: 330–46 [PubMed] [Google Scholar] 20. Туомилехто Дж., Линдстрём Дж., Эрикссон Дж. Г. и др. Профилактика сахарного диабета 2 типа путем изменения образа жизни среди лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. N Engl J Med 2001; 344: 1343–50 [PubMed] [Google Scholar] 21. Стивенс В.Дж., Обарзанек Э., Кук Н.Р. и др. Долгосрочная потеря веса и изменения артериального давления: результаты испытаний по профилактике гипертонии, фаза II. Ann Intern Med 2001; 134: 1–11 [PubMed] [Google Scholar] 22. Weiss EP, Racette SB, Villareal DT и др.Размер и сила мышц нижних конечностей, а также аэробная способность уменьшаются при ограничении калорийности, но не при потере веса, вызванном физической нагрузкой. J Appl Physiol 2007; 102: 634–40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Лейбель Р.Л., Розенбаум М., Хирш Дж. Изменения в расходе энергии в результате изменения массы тела. N Engl J Med 1995; 332: 621–8 [PubMed] [Google Scholar] 24. Бопп М.Дж., Хьюстон Д.К., Ленчик Л., Истер Л., Кричевский С.Б., Никлас Б.Дж. Потеря мышечной массы связана с низким потреблением белка во время похудания, вызванного диетой, у женщин в постменопаузе.J Am Diet Assoc 2008; 108: 1216–20 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Непрофессионал Д.К., Буало Р.А., Эриксон Д.Д. и др. Уменьшение соотношения углеводов и белков в рационе улучшает состав тела и липидный профиль крови во время похудания у взрослых женщин. J Nutr 2003; 133: 411–7 [PubMed] [Google Scholar] 26. Savage DB, Петерсен К.Ф., Шульман Г.И. Нарушение липидного обмена и патогенез инсулинорезистентности. Physiol Rev 2007; 87: 507–20 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Роден М., Крссак М., Стингл Х. и др.Быстрое нарушение транспорта / фосфорилирования глюкозы в скелетных мышцах свободными жирными кислотами у людей. Диабет 1999; 48: 358–64 [PubMed] [Google Scholar] 28. Чиу Дж. Д., Колка С. М., Ричи Дж. М. и др. Экспериментальная гиперлипидемия резко снижает доступ инсулина к скелетным мышцам собак. Ожирение (Серебряная весна) 2009. Epub опережает печать; [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Петерсен К.Ф., Дюфур С., Сэвидж Д.Б. и др. Роль инсулинорезистентности скелетных мышц в патогенезе метаболического синдрома.Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 12587–94 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Хой М.К., Винтерс Б.Л., Хлебовски Р.Т. и др. Реализация плана питания с низким содержанием жиров в рамках исследования женского питания. J Am Diet Assoc 2009; 109: 688–96 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Ванхеке Т.Э., Франклин Б.А., Миллер В.М., деДжонг А.Т., Коулман С.Дж., Маккалоу, штат Пенсильвания. Кардиореспираторная фитнес и малоподвижный образ жизни при патологическом ожирении. Clin Cardiol 2009; 32: 121–4 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32.Ли, округ Колумбия, Суи X, Блэр, SN. Снижает ли физическая активность опасность ожирения для здоровья? Br J Sports Med 2009; 43: 49–51 [PubMed] [Google Scholar] 33. Бонд Д.С., Эванс Р.К., ДеМария Э. и др. Улучшение физической активности и качества жизни перед операцией по лечению ожирения. Am J Health Behav 2006; 30: 422–34 [PubMed] [Google Scholar] 34. Ферраро К.Ф., Су И, Гретебек Р.Дж., Блэк Д.Р., Бадилак С.Ф. Индекс массы тела и инвалидность в зрелом возрасте: 20-летнее панельное исследование. Am J Public Health 2002; 92: 834–40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35.Hittel DS, Berggren JR, Shearer J, Boyle K, Houmard JA. Повышенная секреция и экспрессия миостатина в скелетных мышцах у чрезвычайно полных женщин. Diabetes 2009; 58: 30–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Дас С.К., Зальцман Э., МакКрори М.А. и др. У женщин с очень высоким ожирением расход энергии очень высок. J Nutr 2004; 134: 1412–6 [PubMed] [Google Scholar] 37. Уилли К.А., Сингх МАФ. Борьба с инсулинорезистентностью у пожилых людей с ожирением и диабетом 2 типа: набирайте вес. Diabetes Care 2003; 26: 1580–8 [PubMed] [Google Scholar] 38.Доннелли Дж. Э., Блэр С. Н., Якичич Дж. М., Манор М. М., Рэнкин Дж. В., Смит Б. К.. Позиционный стенд Американского колледжа спортивной медицины. Соответствующие стратегии вмешательства при физической активности для снижения веса и предотвращения его восстановления для взрослых. Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 459–71 [PubMed] [Google Scholar] 40. Трезьеррас MA, Balady GJ. Тренировки с отягощениями в лечении диабета и ожирения: механизмы и результаты. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009; 29: 67–75 [PubMed] [Google Scholar] 41. Хантер Г.Р., Бирн Н.М., Сирикул Б. и др.Тренировки с отягощениями сохраняют обезжиренную массу и расход энергии в покое после потери веса. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16: 1045–51 [PubMed] [Google Scholar] 42. Хэмди О., Карвер С. Программа «Зачем ЖДАТЬ»: улучшение клинических результатов за счет управления весом при диабете 2 типа. Curr Diab Rep 2008; 8: 413–20 [PubMed] [Google Scholar] 43. Геллад В.Ф., Детский А.С., Чоудри Н.К. Влияние недавних клинических испытаний на оплату труда. Am J Health Syst Pharm, 2009; 66: 864–7 [PubMed] [Google Scholar] 44.Кан С.Е., Зинман Б., Хаффнер С.М. и др. Ожирение является основным фактором, определяющим связь уровней С-реактивного белка и метаболического синдрома при диабете 2 типа. Диабет 2006; 55: 2357–64 [PubMed] [Google Scholar] 45. Мэнли С.Е., Луцио С.Д., Страттон И.М., Уоллес TM, Кларк ПМС. Преаналитические, аналитические и вычислительные факторы влияют на оценки модели гомеостаза. Diabetes Care 2008; 31: 1877–83 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Manley SE, Sikaris KA, Lu ZX и др. Валидация алгоритма, сочетающего гемоглобин A (1c) и глюкозу плазмы натощак для диагностики сахарного диабета в Великобритании и Австралии.Diabet Med 2009; 26: 115–21 [PubMed] [Google Scholar] 47. Фабрис де Соуза С.А., Файнтуч Дж., Фабрис С.М. и др. Тест с шестиминутной ходьбой: функциональная способность людей с тяжелым ожирением до и после бариатрической операции. Surg Obes Relat Dis 2009; 5: 540–3 [PubMed] [Google Scholar] 48. Руис Дж. Р., Суи Х, Лобело Ф. и др. Мышечная сила и ожирение как предикторы смертности от рака у мужчин в зрелом возрасте. Эпидемиологические биомаркеры рака до 2009 г .; 18: 1468–76 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Аповиан СМ. В 2009 году мы снова заговорили о причинах, распространенности и лечении ожирения: что мы узнали на данный момент? Am J Clin Nutr 2010; 91 (добавлено): 277S – 9S [PubMed] [Google Scholar]

основная цель медицины питания при эпидемии ожирения

Am J Clin Nutr.2010 Янв; 91 (1): 289S – 292S.

¹ Из Медицинского центра Beth Israel Deaconess, Центра исследований диетологии, Бостон, Массачусетс (GLB и SW), и исследовательских лабораторий Merck, Центра научных исследований, Rahway, NJ (SBH).

Автор, ответственный за переписку.

² Представлено на симпозиуме «Интегративный взгляд на ожирение», состоявшемся на выставке Experimental Biology 2009, Новый Орлеан, Лос-Анджелес, 18 апреля 2009 г.

³ При частичной поддержке Центра здорового образа жизни при Гарвардском медицинском центре School и Бостонским центром исследования питания при ожирении (грант №P30DK46200).

Copyright © 2010 Американское общество питания Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Хотя показатели ожирения повсеместно увеличились в Соединенных Штатах за последние 30 лет, очевидно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Крайнее ожирение [индекс массы тела (в кг / м ² )> 40] растет быстрее, чем любой другой класс ожирения в Соединенных Штатах. Пациенты с тяжелым ожирением часто страдают множеством сопутствующих заболеваний.Хотя операция по снижению веса является наиболее эффективным методом лечения, она мало что предлагает в плане крупномасштабной локализации из-за своей дорогостоящей и инвазивной природы. Вмешательства в образ жизни, которые вызывают умеренную потерю веса и улучшают физическую форму, могут значительно снизить риск заболевания. Как медицинские работники в области питания, мы должны в первую очередь сосредоточиться на когорте пациентов, которые больше всего страдают от современной среды, вызывающей ожирение. Меры по изменению образа жизни, специально нацеленные на когорту пациентов с ожирением III класса, должны быть приоритетом в медицине питания.

ВВЕДЕНИЕ

Расчетная потребность в энергии определяется Институтом медицины как среднее потребление энергии с пищей, которое, по прогнозам, поддерживает энергетический баланс у взрослого человека (1). Расчетная потребность в энергии зависит от нескольких переменных, таких как здоровье, возраст, пол, вес, рост и уровень физической активности. Для поддержания энергетического баланса взрослый человек должен со временем потреблять и расходовать калории в равных количествах. Энергетический дисбаланс возникает, когда расходуется больше калорий, чем потребляется, или, наоборот, когда потребляется больше калорий, чем расходуется.Сегодня в Соединенных Штатах энергетический дисбаланс часто проявляется в последней форме. Недавно Суинберн и др. (2) представили анализ энергетического дисбаланса, который приводил к эпидемии ожирения с начала 1970-х годов до наших дней. По их оценкам (3), между двумя эпохами сейчас существует разрыв в калориях ≈400 ккал / сут. В то время как Суинберн утверждает, что этот положительный энергетический дисбаланс в значительной степени обусловлен увеличением потребления пищи, другие утверждают, что снижение физической активности также внесло значительный вклад в кризис общественного здравоохранения, связанный с ожирением (4, 5).

Дефицит энергии в 400 ккал — это не просто цифра, но и вызвал кризис общественного здравоохранения в связи с эпидемией ожирения (6). Более чем когда-либо ожирение рассматривается как метаболическое заболевание с гораздо более сложной этиологией, чем простое отсутствие силы воли для контроля над приемом пищи (7, 8). Несмотря на то, что показатели ожирения повсеместно увеличились в Соединенных Штатах за последние 30 лет, также очевидно, что некоторые люди более подвержены увеличению веса, чем другие. Пациенты с ожирением III класса [индекс массы тела (ИМТ; в кг / м ² )> 40] являются наиболее быстрорастущим сегментом населения с ожирением (9).За последние 20 лет количество людей в США с ИМТ> 40 и 50 увеличилось в четыре и в пять раз соответственно, что привело к изменениям в составе тела и метаболизму (10). Тяжелое ожирение связано с широким спектром проблем со здоровьем, от сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность и гипертония, до психических расстройств, таких как депрессия и безнадежность (11–13). Хотя операция по снижению веса в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения (14), неразумно предполагать, что бариатрическая хирургия является единственным решением (15).В настоящее время хирургия предлагает мало способов крупномасштабной локализации из-за ее дорогостоящей и инвазивной природы (9). Необходимы последующие исследования, чтобы определить безопасность и долгосрочную эффективность процедур, осложнения, связанные с операцией, а также рентабельность для пациента и поставщика медицинских услуг (16).

А пока мы, специалисты по диетологии, должны разработать меры по изменению образа жизни, адаптированные к конкретным потребностям пациентов, которые больше всего страдают от нашего ожирения: когорта страдающих ожирением класса III.Хотя усилия общественного здравоохранения по профилактике ожирения (особенно среди детей и меньшинств) являются не менее важными причинами, диетическая медицина должна быть нацелена на тех людей, которые страдают тяжелым ожирением, как когорту пациентов, остро нуждающихся в немедленном и эффективном медицинском лечении. Предварительные данные свидетельствуют о том, что вмешательства в образ жизни со скромными целями по снижению веса могут принести значительные долгосрочные выгоды для здоровья (17), но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить наиболее эффективный способ снижения заболеваемости и риска заболеваний при тяжелом ожирении III класса.Исследования должны стремиться к разработке программ, которые достигают практических и значимых с медицинской точки зрения результатов. Комплексные программы лечения могут также учитывать психологию мотивации, роль лекарств для похудания, а также изменения в составе тела и метаболизме, вызванные колебаниями веса с течением времени. Вместо того, чтобы давать исчерпывающий обзор передовых методов лечения тяжелого ожирения, мы надеемся выделить только несколько многообещающих областей исследований в отношении изменения образа жизни в когорте пациентов с ожирением III класса.

ОБРАЗ ЖИЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОЖИРЕНИИ

Контекстуализация энергетического разрыва

Диетические вмешательства не обязательно должны вызывать полную потерю избыточного веса, чтобы вызвать значительную с медицинской точки зрения пользу для здоровья (18). Следовательно, ограничение калорийности (CR) должно быть умеренным и соответствовать уникальным энергетическим потребностям ожирения III класса. Две весовые категории для одного и того же человека ростом 1,75 м (69 дюймов) и соответствующие ИМТ показаны на. Используя этот эталонный мужчина в качестве примера, уравнение Харриса-Бенедикта показывает, что пациент с ИМТ> 40 имеет более высокий базальный расход энергии (BEE) по сравнению с человеком с нормальным весом ().Точнее говоря, у мужчин с ожирением III класса показатель BEE на 464 ккал больше, чем у мужчин с нормальным весом. Эта разница в калориях интересна по двум причинам. Во-первых, это близко к запрещенной зоне в 400 ккал / день, предложенной Суинберном и др. (2). Во-вторых, текущие руководящие принципы рекомендуют снизить потребление на 500–1000 ккал / день для достижения потери веса на 1–2 фунта / неделю (14, 19). Снижение общего потребления энергии на 500 ккал / день будет означать, что мужчина с ожирением III класса по сути, будет кормить себя с нормальным весом.Исходя из среднего расхода калорий в 3507 ккал / день для пациента с ИМТ 40 и низким уровнем активности, нехирургические вмешательства, которые могут создать и поддерживать ежедневный дефицит энергии в 500 ккал / день, могут вызвать снижение общего количества энергии на 10%. масса тела через 6 мес. Это будет представлять собой значимое с медицинской точки зрения изменение массы тела, так как может снизить риск диабета и гипертонии (14, 20, 21). Он также представляет собой практическую достижимую цель для пациентов и практикующих врачей.

ТАБЛИЦА 1

Базальные затраты энергии (BEE) на 1.Мужчина 75 м (69 дюймов) в возрасте 30 лет с нормальным весом и ожирением III степени с различным уровнем физической активности ¹

	ИМТ (кг / м 2 )
	25 (179 фунтов)	40 (286 фунтов)
	ккал
BEE	175312		902
Низкоактивный	2776	3507
Активный	3071	3899
Очень активный	3602		9037 9029

Снижение массы тела 4607 имеет важное значение для достижения пользы для здоровья, это может иметь негативные последствия, если обезжиренная масса (FFM) метаболизируется вместе с жировой тканью.Снижение FFM может снизить BEE из-за потери метаболически активной мышечной ткани (22, 23). Поэтому рекомендуются диетические программы, которые поддерживают поддержание FFM и биогенез скелетных мышц. Диеты с низким содержанием белка и ограничением калорий связаны с повышенной потерей FFM (24). И наоборот, диета с высоким содержанием белка может сохранить FFM и улучшить липидный профиль крови (25).

Уменьшение потребления жиров должно вызывать особую озабоченность при любом изменении образа жизни. Уменьшая потребление экзогенных жиров, диета с низким содержанием жиров может способствовать окислению жиров, стимулируемому CR и физическими упражнениями.Если синтез мышечного гликогена снижается из-за высоких концентраций циркулирующих свободных жирных кислот, проглоченные углеводы отводятся от мышц в печень для липогенеза de novo (26). Хотя механизм все еще обсуждается, повышенные концентрации свободных жирных кислот связаны со снижением миоклеточной чувствительности к инсулину (27, 28). Петерсен и др. (29) предположили, что резистентность к инсулину из-за атерогенной дислипидемии в скелетных мышцах может быть основной движущей силой в развитии метаболического синдрома.Хронически повышенные концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови могут привести к дальнейшим метаболическим осложнениям и заболеваемости. Диеты с низким содержанием жиров, такие как та, которая использовалась в исследовании питания женщин, применялись в долгосрочной перспективе для успешного снижения риска заболеваний (30).

Повышение физической активности

Сидячий образ жизни и плохая физическая форма являются важными факторами в патогенезе метаболических заболеваний при ожирении (31). И наоборот, физическая активность (PA) и улучшение физической формы снижают опасность ожирения для здоровья в большинстве исследований, независимо от показателей ожирения, пола или исходного состояния здоровья (32).Пациенты с тяжелым ожирением, у которых увеличивается ПА, имеют более высокое качество жизни, чем те, у кого этого нет (33). Следовательно, повышение уровня PA должно быть основной целью любой стратегии лечения.

Эффективные протоколы упражнений при ожирении III класса должны учитывать уникальные препятствия, с которыми сталкиваются пациенты с тяжелым ожирением. Эти пациенты часто страдают нарушениями опорно-двигательного аппарата и ухудшением качества мышц (34, 35). На сегодняшний день упражнения с упражнениями сосредоточены на тренировках на выносливость, поскольку они оказывают большое влияние на общий расход энергии и снижение ишемической болезни сердца.В то время как преимущества тренировок на выносливость для сердечно-сосудистой системы неоспоримы, упражнения, направленные на повышение потери веса с помощью аэробных упражнений и увеличения расхода калорий, могут быть ошибочными. Пациенты с тяжелым ожирением могут изо всех сил пытаться достичь уровня аэробных упражнений, достаточного для получения пользы для здоровья. Клинически мы обнаружили, что ≈80% бариатрических пациентов не реагируют на рекомендации врачей выполнять ≥150 минут ПА средней интенсивности в неделю. Поскольку пациенты с крайне ожирением имеют врожденный высокий уровень покоя и общих затрат энергии (36), создание отрицательного энергетического баланса посредством CR может быть более жизнеспособной целью для снижения веса на 5–10%.Компонент упражнений в изменении образа жизни должен быть сосредоточен в первую очередь на улучшении метаболизма и снижении риска заболевания независимо от потери веса.

Например, прогрессивные тренировки с отягощениями (PRT) — это безопасная и эффективная форма упражнений, которая была хорошо принята во многих сложных группах пациентов, в том числе с нарушениями подвижности и диабетом 2 типа (37). Недавно опубликованные рекомендации Американского колледжа спортивной медицины и Министерства здравоохранения и социальных служб рекомендуют PRT за ее пользу для здоровья и уникальную способность улучшать физическую форму за счет увеличения мышечной силы (38, 39).Предварительные данные свидетельствуют о том, что PRT может улучшить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии значительной потери веса (38). Обзор Tresierras и Balady (40) подтвердил, что PRT должна стать предметом трансляционных исследований для лечения ожирения из-за ее благоприятного воздействия на состав тела и чувствительность к инсулину.

Синергетический подход к диете и физическим упражнениям

Физические упражнения и диета должны быть синергетически соединены при изменении образа жизни. Протоколы упражнений, которые способствуют большему дефициту энергии без сохранения или усиления биогенеза скелетных мышц, могут быть контрпродуктивными для длительного лечения.Добавление программы упражнений для укрепления мышц к вмешательству по снижению веса может помочь сохранить FFM и BEE и способствовать поддержанию потери веса (41). На основе успеха диеты программы «Почему ЖДИТЕ» и доказательств того, что диета с высоким содержанием белка поддерживает гипертрофию мышц, мы рекомендуем пациентам получать ≈30% калорий за счет потребления белка (42). Остальные 70% калорий следует разделить на 30% из моно- и полиненасыщенных жиров и 40% из углеводов (продукты с высоким содержанием питательных веществ и клетчатки, такие как фрукты и овощи).

Расширенный анализ результатов

Первичные результаты вмешательства в образ жизни должны включать наиболее точные суррогаты для метаболической пригодности и риска заболевания (43). Нетрадиционные маркеры сердечно-сосудистого риска, такие как высокочувствительные концентрации С-реактивного белка и активатор плазминогена-1, могут обеспечить дополнительную точность традиционных маркеров ИМТ, артериального давления, липидов и центрального ожирения (44). Концентрации гликированного гемоглобина и оценки модели гомеостаза также будут важными диагностическими критериями для преддиабета и метаболических нарушений (45, 46).Поскольку сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хронические заболевания представляют собой наиболее значимые риски для этой когорты, эти маркеры также могут служить важными результатами при оценке эффективности вмешательств в образ жизни для снижения риска заболевания.

Сила и физическая форма также могут помочь идентифицировать пациентов, наиболее нуждающихся в лечении. Недавно тест с шестиминутной ходьбой был определен как безопасный, простой и эффективный инструмент для измерения функционального статуса у пациентов с ожирением в бариатрической клинике (47).Тесты мышечной силы, такие как тест на максимальное количество повторений, также использовались для стратификации риска смертности и ожирения по группам ИМТ (48).

ВЫВОДЫ

Положительный энергетический баланс стимулировал и увековечил эпидемию ожирения в Соединенных Штатах, поскольку американцы больше едят и меньше двигаются. Несмотря на то, что эта тенденция вызвала всеобщий сдвиг в сторону более высокого среднего ИМТ в Соединенных Штатах, очевидно, что некоторые люди страдают больше, чем другие, в нашей среде с ожирением.Пациенты, у которых развивается тяжелое ожирение III класса, должны быть основной целью специалистов по диетологии. Высокая стоимость и широко распространенная боль и страдания, вызываемые крайним ожирением, должны служить обоснованием для агрессивных вмешательств в образ жизни. Цели этих вмешательств должны быть достижимыми, практичными и значимыми с медицинской точки зрения. Как эксперты в области медицины питания, мы лучше всего готовы предоставить научно обоснованные доказательства инновационных и эффективных вмешательств в образ жизни для лечения тяжелого ожирения и сопутствующих хронических заболеваний.(Другие статьи в этом приложении к журналу включают ссылки 49–51.)

Благодарности

Обязанности авторов были следующими: GLB: концепция и дизайн рукописи, анализ и интерпретация литературы, а также критический пересмотр рукописи для важный интеллектуальный контент; ЕО: сбор источников, составление рукописи, административная и техническая поддержка; и SBH: анализ и интерпретация исследований и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

По состоянию на 6 октября 2009 г. GLB являлась консультантом в консультативных советах Ahold Financial Services, Cowen and Company LLC, Gerson Lehrman Group, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare LP, Lindora, Medical Nutrition Inc, Medacorp, Merck & Co Inc, Obesity in Focus , Reality Coalition, You Tea и Vivus Inc. Кроме того, он получал гонорары от Elsevier Inc и HealthCare Nutrition (ранее Novartis Nutrition Inc.). Лаборатория метаболизма питания / Центр исследования диетической медицины / BIDMC также получила грант от Novartis Pharmaceuticals Canada.SW не сообщила о потенциальных конфликтах интересов. SBH является сотрудником Merck & Co., и у него есть опционы на акции компании в качестве части своего вознаграждения.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Диетические рекомендации Института медицины Потребление энергии, углеводов, клетчатки, жиров, жирных кислот, холестерина, белков и аминокислот. Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press, 2002 [PubMed] [Google Scholar] 2. Суинберн Б.А., Сакс Г., Ло С.К. и др. Оценка изменений потока энергии, характеризующих рост распространенности ожирения.Am J Clin Nutr 2009; 89: 1723–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Хеймсфилд SB. Насколько велик энергетический разрыв, объясняющий эпидемию ожирения? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1717–8 [PubMed] [Google Scholar] 4. Бут FW, Gordon SE, Carlson CJ, Hamilton MT. Ведение войны с современными хроническими заболеваниями: первичная профилактика с помощью биологии упражнений. J Appl Physiol 2000; 88: 774–87 [PubMed] [Google Scholar] 5. Бут Ф.В., Лэй М.Дж., Лис С.Дж., ректор Р.С., Тайфолт, JP. Снижение физической активности и риск хронических заболеваний: биология последствий.Eur J Appl Physiol 2008; 102: 381–90 [PubMed] [Google Scholar] 6. Хилл Дж. О., Вятт Х. Р., Рид Г. В., Петерс Дж. С.. Ожирение и окружающая среда: что нам делать дальше? Science 2003; 299: 853–5 [PubMed] [Google Scholar] 8. Эллисон Д. Б., Дауни М., Аткинсон Р. Л. и др. Ожирение как болезнь: Белая книга с доказательствами и аргументами, заказанная Советом Общества ожирения. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16: 1161–77 [PubMed] [Google Scholar] 10. Пуарье П., Альперт М.А., Флейшер Л.А. и др. Сердечно-сосудистая оценка и ведение пациентов с тяжелым ожирением, перенесших операцию: научный совет Американской кардиологической ассоциации.Circulation 2009; 120: 86–95 [PubMed] [Google Scholar] 11. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH. Бремя болезней, связанных с избыточным весом и ожирением. JAMA 1999; 282: 1523–9 [PubMed] [Google Scholar] 12. Колоткин Р.Л., Кросби Р.Д., Гресс Р.Э., Хант С.К., Энгель С.Г., Адамс Т.Д. Здоровье и качество жизни, связанное со здоровьем: различия между мужчинами и женщинами, обращающимися за операцией обходного желудочного анастомоза. Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 651–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Валтонен М., Лааксонен Д.Е., Толмунен Т. и др.Безнадежность — новая грань метаболического синдрома у мужчин. Scand J Public Health 2008; 36: 795–802 [PubMed] [Google Scholar] 14. Клинические рекомендации по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых — отчет о доказательствах. Национальный институт здоровья ожирения Res 1998; 6 (приложение 2): 209S – 51S [PubMed] [Google Scholar] 15. Чипкин С.Р., Гольдберг Р.Дж. Хирургия ожирения и диабет: шанс сократить — шанс вылечить? Am J Med 2009; 122: 205–6 [PubMed] [Google Scholar] 16. Блэкберн Г.Л., Хаттер М.М., Харви А.М. и др.Группа экспертов по хирургии похудания: обновленный отчет. Ожирение (Серебряная весна) 2009; 17: 842–62 [PubMed] [Google Scholar] 17. Вадден Т.А., Бутрин М.Л., Бирн К.Дж. Эффективность изменения образа жизни для длительного контроля веса. Obes Res 2004; 12 (Suppl): 151S – 62S [PubMed] [Google Scholar] 18. Блэкберн Г. Влияние степени потери веса на пользу для здоровья. Obes Res 1995; 3 (Suppl 2): ​​211s – 6s [PubMed] [Google Scholar] 19. Американская диетическая ассоциация Позиция Американской диетической ассоциации: Управление весом.J Am Diet Assoc 2009; 109: 330–46 [PubMed] [Google Scholar] 20. Туомилехто Дж., Линдстрём Дж., Эрикссон Дж. Г. и др. Профилактика сахарного диабета 2 типа путем изменения образа жизни среди лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. N Engl J Med 2001; 344: 1343–50 [PubMed] [Google Scholar] 21. Стивенс В.Дж., Обарзанек Э., Кук Н.Р. и др. Долгосрочная потеря веса и изменения артериального давления: результаты испытаний по профилактике гипертонии, фаза II. Ann Intern Med 2001; 134: 1–11 [PubMed] [Google Scholar] 22. Weiss EP, Racette SB, Villareal DT и др.Размер и сила мышц нижних конечностей, а также аэробная способность уменьшаются при ограничении калорийности, но не при потере веса, вызванном физической нагрузкой. J Appl Physiol 2007; 102: 634–40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Лейбель Р.Л., Розенбаум М., Хирш Дж. Изменения в расходе энергии в результате изменения массы тела. N Engl J Med 1995; 332: 621–8 [PubMed] [Google Scholar] 24. Бопп М.Дж., Хьюстон Д.К., Ленчик Л., Истер Л., Кричевский С.Б., Никлас Б.Дж. Потеря мышечной массы связана с низким потреблением белка во время похудания, вызванного диетой, у женщин в постменопаузе.J Am Diet Assoc 2008; 108: 1216–20 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Непрофессионал Д.К., Буало Р.А., Эриксон Д.Д. и др. Уменьшение соотношения углеводов и белков в рационе улучшает состав тела и липидный профиль крови во время похудания у взрослых женщин. J Nutr 2003; 133: 411–7 [PubMed] [Google Scholar] 26. Savage DB, Петерсен К.Ф., Шульман Г.И. Нарушение липидного обмена и патогенез инсулинорезистентности. Physiol Rev 2007; 87: 507–20 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Роден М., Крссак М., Стингл Х. и др.Быстрое нарушение транспорта / фосфорилирования глюкозы в скелетных мышцах свободными жирными кислотами у людей. Диабет 1999; 48: 358–64 [PubMed] [Google Scholar] 28. Чиу Дж. Д., Колка С. М., Ричи Дж. М. и др. Экспериментальная гиперлипидемия резко снижает доступ инсулина к скелетным мышцам собак. Ожирение (Серебряная весна) 2009. Epub опережает печать; [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Петерсен К.Ф., Дюфур С., Сэвидж Д.Б. и др. Роль инсулинорезистентности скелетных мышц в патогенезе метаболического синдрома.Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 12587–94 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Хой М.К., Винтерс Б.Л., Хлебовски Р.Т. и др. Реализация плана питания с низким содержанием жиров в рамках исследования женского питания. J Am Diet Assoc 2009; 109: 688–96 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Ванхеке Т.Э., Франклин Б.А., Миллер В.М., деДжонг А.Т., Коулман С.Дж., Маккалоу, штат Пенсильвания. Кардиореспираторная фитнес и малоподвижный образ жизни при патологическом ожирении. Clin Cardiol 2009; 32: 121–4 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32.Ли, округ Колумбия, Суи X, Блэр, SN. Снижает ли физическая активность опасность ожирения для здоровья? Br J Sports Med 2009; 43: 49–51 [PubMed] [Google Scholar] 33. Бонд Д.С., Эванс Р.К., ДеМария Э. и др. Улучшение физической активности и качества жизни перед операцией по лечению ожирения. Am J Health Behav 2006; 30: 422–34 [PubMed] [Google Scholar] 34. Ферраро К.Ф., Су И, Гретебек Р.Дж., Блэк Д.Р., Бадилак С.Ф. Индекс массы тела и инвалидность в зрелом возрасте: 20-летнее панельное исследование. Am J Public Health 2002; 92: 834–40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35.Hittel DS, Berggren JR, Shearer J, Boyle K, Houmard JA. Повышенная секреция и экспрессия миостатина в скелетных мышцах у чрезвычайно полных женщин. Diabetes 2009; 58: 30–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Дас С.К., Зальцман Э., МакКрори М.А. и др. У женщин с очень высоким ожирением расход энергии очень высок. J Nutr 2004; 134: 1412–6 [PubMed] [Google Scholar] 37. Уилли К.А., Сингх МАФ. Борьба с инсулинорезистентностью у пожилых людей с ожирением и диабетом 2 типа: набирайте вес. Diabetes Care 2003; 26: 1580–8 [PubMed] [Google Scholar] 38.Доннелли Дж. Э., Блэр С. Н., Якичич Дж. М., Манор М. М., Рэнкин Дж. В., Смит Б. К.. Позиционный стенд Американского колледжа спортивной медицины. Соответствующие стратегии вмешательства при физической активности для снижения веса и предотвращения его восстановления для взрослых. Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 459–71 [PubMed] [Google Scholar] 40. Трезьеррас MA, Balady GJ. Тренировки с отягощениями в лечении диабета и ожирения: механизмы и результаты. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009; 29: 67–75 [PubMed] [Google Scholar] 41. Хантер Г.Р., Бирн Н.М., Сирикул Б. и др.Тренировки с отягощениями сохраняют обезжиренную массу и расход энергии в покое после потери веса. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16: 1045–51 [PubMed] [Google Scholar] 42. Хэмди О., Карвер С. Программа «Зачем ЖДАТЬ»: улучшение клинических результатов за счет управления весом при диабете 2 типа. Curr Diab Rep 2008; 8: 413–20 [PubMed] [Google Scholar] 43. Геллад В.Ф., Детский А.С., Чоудри Н.К. Влияние недавних клинических испытаний на оплату труда. Am J Health Syst Pharm, 2009; 66: 864–7 [PubMed] [Google Scholar] 44.Кан С.Е., Зинман Б., Хаффнер С.М. и др. Ожирение является основным фактором, определяющим связь уровней С-реактивного белка и метаболического синдрома при диабете 2 типа. Диабет 2006; 55: 2357–64 [PubMed] [Google Scholar] 45. Мэнли С.Е., Луцио С.Д., Страттон И.М., Уоллес TM, Кларк ПМС. Преаналитические, аналитические и вычислительные факторы влияют на оценки модели гомеостаза. Diabetes Care 2008; 31: 1877–83 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Manley SE, Sikaris KA, Lu ZX и др. Валидация алгоритма, сочетающего гемоглобин A (1c) и глюкозу плазмы натощак для диагностики сахарного диабета в Великобритании и Австралии.Diabet Med 2009; 26: 115–21 [PubMed] [Google Scholar] 47. Фабрис де Соуза С.А., Файнтуч Дж., Фабрис С.М. и др. Тест с шестиминутной ходьбой: функциональная способность людей с тяжелым ожирением до и после бариатрической операции. Surg Obes Relat Dis 2009; 5: 540–3 [PubMed] [Google Scholar] 48. Руис Дж. Р., Суи Х, Лобело Ф. и др. Мышечная сила и ожирение как предикторы смертности от рака у мужчин в зрелом возрасте. Эпидемиологические биомаркеры рака до 2009 г .; 18: 1468–76 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Аповиан СМ. В 2009 году мы снова заговорили о причинах, распространенности и лечении ожирения: что мы узнали на данный момент? Am J Clin Nutr 2010; 91 (добавлено): 277S – 9S [PubMed] [Google Scholar]

основная цель медицины питания при эпидемии ожирения

Am J Clin Nutr.2010 Янв; 91 (1): 289S – 292S.

¹ Из Медицинского центра Beth Israel Deaconess, Центра исследований диетологии, Бостон, Массачусетс (GLB и SW), и исследовательских лабораторий Merck, Центра научных исследований, Rahway, NJ (SBH).

Автор, ответственный за переписку.

² Представлено на симпозиуме «Интегративный взгляд на ожирение», состоявшемся на выставке Experimental Biology 2009, Новый Орлеан, Лос-Анджелес, 18 апреля 2009 г.

³ При частичной поддержке Центра здорового образа жизни при Гарвардском медицинском центре School и Бостонским центром исследования питания при ожирении (грант №P30DK46200).

Copyright © 2010 Американское общество питания Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Хотя показатели ожирения повсеместно увеличились в Соединенных Штатах за последние 30 лет, очевидно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Крайнее ожирение [индекс массы тела (в кг / м ² )> 40] растет быстрее, чем любой другой класс ожирения в Соединенных Штатах. Пациенты с тяжелым ожирением часто страдают множеством сопутствующих заболеваний.Хотя операция по снижению веса является наиболее эффективным методом лечения, она мало что предлагает в плане крупномасштабной локализации из-за своей дорогостоящей и инвазивной природы. Вмешательства в образ жизни, которые вызывают умеренную потерю веса и улучшают физическую форму, могут значительно снизить риск заболевания. Как медицинские работники в области питания, мы должны в первую очередь сосредоточиться на когорте пациентов, которые больше всего страдают от современной среды, вызывающей ожирение. Меры по изменению образа жизни, специально нацеленные на когорту пациентов с ожирением III класса, должны быть приоритетом в медицине питания.

ВВЕДЕНИЕ

Расчетная потребность в энергии определяется Институтом медицины как среднее потребление энергии с пищей, которое, по прогнозам, поддерживает энергетический баланс у взрослого человека (1). Расчетная потребность в энергии зависит от нескольких переменных, таких как здоровье, возраст, пол, вес, рост и уровень физической активности. Для поддержания энергетического баланса взрослый человек должен со временем потреблять и расходовать калории в равных количествах. Энергетический дисбаланс возникает, когда расходуется больше калорий, чем потребляется, или, наоборот, когда потребляется больше калорий, чем расходуется.Сегодня в Соединенных Штатах энергетический дисбаланс часто проявляется в последней форме. Недавно Суинберн и др. (2) представили анализ энергетического дисбаланса, который приводил к эпидемии ожирения с начала 1970-х годов до наших дней. По их оценкам (3), между двумя эпохами сейчас существует разрыв в калориях ≈400 ккал / сут. В то время как Суинберн утверждает, что этот положительный энергетический дисбаланс в значительной степени обусловлен увеличением потребления пищи, другие утверждают, что снижение физической активности также внесло значительный вклад в кризис общественного здравоохранения, связанный с ожирением (4, 5).

Дефицит энергии в 400 ккал — это не просто цифра, но и вызвал кризис общественного здравоохранения в связи с эпидемией ожирения (6). Более чем когда-либо ожирение рассматривается как метаболическое заболевание с гораздо более сложной этиологией, чем простое отсутствие силы воли для контроля над приемом пищи (7, 8). Несмотря на то, что показатели ожирения повсеместно увеличились в Соединенных Штатах за последние 30 лет, также очевидно, что некоторые люди более подвержены увеличению веса, чем другие. Пациенты с ожирением III класса [индекс массы тела (ИМТ; в кг / м ² )> 40] являются наиболее быстрорастущим сегментом населения с ожирением (9).За последние 20 лет количество людей в США с ИМТ> 40 и 50 увеличилось в четыре и в пять раз соответственно, что привело к изменениям в составе тела и метаболизму (10). Тяжелое ожирение связано с широким спектром проблем со здоровьем, от сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность и гипертония, до психических расстройств, таких как депрессия и безнадежность (11–13). Хотя операция по снижению веса в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения (14), неразумно предполагать, что бариатрическая хирургия является единственным решением (15).В настоящее время хирургия предлагает мало способов крупномасштабной локализации из-за ее дорогостоящей и инвазивной природы (9). Необходимы последующие исследования, чтобы определить безопасность и долгосрочную эффективность процедур, осложнения, связанные с операцией, а также рентабельность для пациента и поставщика медицинских услуг (16).

А пока мы, специалисты по диетологии, должны разработать меры по изменению образа жизни, адаптированные к конкретным потребностям пациентов, которые больше всего страдают от нашего ожирения: когорта страдающих ожирением класса III.Хотя усилия общественного здравоохранения по профилактике ожирения (особенно среди детей и меньшинств) являются не менее важными причинами, диетическая медицина должна быть нацелена на тех людей, которые страдают тяжелым ожирением, как когорту пациентов, остро нуждающихся в немедленном и эффективном медицинском лечении. Предварительные данные свидетельствуют о том, что вмешательства в образ жизни со скромными целями по снижению веса могут принести значительные долгосрочные выгоды для здоровья (17), но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить наиболее эффективный способ снижения заболеваемости и риска заболеваний при тяжелом ожирении III класса.Исследования должны стремиться к разработке программ, которые достигают практических и значимых с медицинской точки зрения результатов. Комплексные программы лечения могут также учитывать психологию мотивации, роль лекарств для похудания, а также изменения в составе тела и метаболизме, вызванные колебаниями веса с течением времени. Вместо того, чтобы давать исчерпывающий обзор передовых методов лечения тяжелого ожирения, мы надеемся выделить только несколько многообещающих областей исследований в отношении изменения образа жизни в когорте пациентов с ожирением III класса.

ОБРАЗ ЖИЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОЖИРЕНИИ

Контекстуализация энергетического разрыва

Диетические вмешательства не обязательно должны вызывать полную потерю избыточного веса, чтобы вызвать значительную с медицинской точки зрения пользу для здоровья (18). Следовательно, ограничение калорийности (CR) должно быть умеренным и соответствовать уникальным энергетическим потребностям ожирения III класса. Две весовые категории для одного и того же человека ростом 1,75 м (69 дюймов) и соответствующие ИМТ показаны на. Используя этот эталонный мужчина в качестве примера, уравнение Харриса-Бенедикта показывает, что пациент с ИМТ> 40 имеет более высокий базальный расход энергии (BEE) по сравнению с человеком с нормальным весом ().Точнее говоря, у мужчин с ожирением III класса показатель BEE на 464 ккал больше, чем у мужчин с нормальным весом. Эта разница в калориях интересна по двум причинам. Во-первых, это близко к запрещенной зоне в 400 ккал / день, предложенной Суинберном и др. (2). Во-вторых, текущие руководящие принципы рекомендуют снизить потребление на 500–1000 ккал / день для достижения потери веса на 1–2 фунта / неделю (14, 19). Снижение общего потребления энергии на 500 ккал / день будет означать, что мужчина с ожирением III класса по сути, будет кормить себя с нормальным весом.Исходя из среднего расхода калорий в 3507 ккал / день для пациента с ИМТ 40 и низким уровнем активности, нехирургические вмешательства, которые могут создать и поддерживать ежедневный дефицит энергии в 500 ккал / день, могут вызвать снижение общего количества энергии на 10%. масса тела через 6 мес. Это будет представлять собой значимое с медицинской точки зрения изменение массы тела, так как может снизить риск диабета и гипертонии (14, 20, 21). Он также представляет собой практическую достижимую цель для пациентов и практикующих врачей.

ТАБЛИЦА 1

Базальные затраты энергии (BEE) на 1.Мужчина 75 м (69 дюймов) в возрасте 30 лет с нормальным весом и ожирением III степени с различным уровнем физической активности ¹

	ИМТ (кг / м 2 )
	25 (179 фунтов)	40 (286 фунтов)
	ккал
BEE	175312		902
Низкоактивный	2776	3507
Активный	3071	3899
Очень активный	3602		9037 9029

Снижение массы тела 4607 имеет важное значение для достижения пользы для здоровья, это может иметь негативные последствия, если обезжиренная масса (FFM) метаболизируется вместе с жировой тканью.Снижение FFM может снизить BEE из-за потери метаболически активной мышечной ткани (22, 23). Поэтому рекомендуются диетические программы, которые поддерживают поддержание FFM и биогенез скелетных мышц. Диеты с низким содержанием белка и ограничением калорий связаны с повышенной потерей FFM (24). И наоборот, диета с высоким содержанием белка может сохранить FFM и улучшить липидный профиль крови (25).

Уменьшение потребления жиров должно вызывать особую озабоченность при любом изменении образа жизни. Уменьшая потребление экзогенных жиров, диета с низким содержанием жиров может способствовать окислению жиров, стимулируемому CR и физическими упражнениями.Если синтез мышечного гликогена снижается из-за высоких концентраций циркулирующих свободных жирных кислот, проглоченные углеводы отводятся от мышц в печень для липогенеза de novo (26). Хотя механизм все еще обсуждается, повышенные концентрации свободных жирных кислот связаны со снижением миоклеточной чувствительности к инсулину (27, 28). Петерсен и др. (29) предположили, что резистентность к инсулину из-за атерогенной дислипидемии в скелетных мышцах может быть основной движущей силой в развитии метаболического синдрома.Хронически повышенные концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови могут привести к дальнейшим метаболическим осложнениям и заболеваемости. Диеты с низким содержанием жиров, такие как та, которая использовалась в исследовании питания женщин, применялись в долгосрочной перспективе для успешного снижения риска заболеваний (30).

Повышение физической активности

Сидячий образ жизни и плохая физическая форма являются важными факторами в патогенезе метаболических заболеваний при ожирении (31). И наоборот, физическая активность (PA) и улучшение физической формы снижают опасность ожирения для здоровья в большинстве исследований, независимо от показателей ожирения, пола или исходного состояния здоровья (32).Пациенты с тяжелым ожирением, у которых увеличивается ПА, имеют более высокое качество жизни, чем те, у кого этого нет (33). Следовательно, повышение уровня PA должно быть основной целью любой стратегии лечения.

Эффективные протоколы упражнений при ожирении III класса должны учитывать уникальные препятствия, с которыми сталкиваются пациенты с тяжелым ожирением. Эти пациенты часто страдают нарушениями опорно-двигательного аппарата и ухудшением качества мышц (34, 35). На сегодняшний день упражнения с упражнениями сосредоточены на тренировках на выносливость, поскольку они оказывают большое влияние на общий расход энергии и снижение ишемической болезни сердца.В то время как преимущества тренировок на выносливость для сердечно-сосудистой системы неоспоримы, упражнения, направленные на повышение потери веса с помощью аэробных упражнений и увеличения расхода калорий, могут быть ошибочными. Пациенты с тяжелым ожирением могут изо всех сил пытаться достичь уровня аэробных упражнений, достаточного для получения пользы для здоровья. Клинически мы обнаружили, что ≈80% бариатрических пациентов не реагируют на рекомендации врачей выполнять ≥150 минут ПА средней интенсивности в неделю. Поскольку пациенты с крайне ожирением имеют врожденный высокий уровень покоя и общих затрат энергии (36), создание отрицательного энергетического баланса посредством CR может быть более жизнеспособной целью для снижения веса на 5–10%.Компонент упражнений в изменении образа жизни должен быть сосредоточен в первую очередь на улучшении метаболизма и снижении риска заболевания независимо от потери веса.

Например, прогрессивные тренировки с отягощениями (PRT) — это безопасная и эффективная форма упражнений, которая была хорошо принята во многих сложных группах пациентов, в том числе с нарушениями подвижности и диабетом 2 типа (37). Недавно опубликованные рекомендации Американского колледжа спортивной медицины и Министерства здравоохранения и социальных служб рекомендуют PRT за ее пользу для здоровья и уникальную способность улучшать физическую форму за счет увеличения мышечной силы (38, 39).Предварительные данные свидетельствуют о том, что PRT может улучшить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии значительной потери веса (38). Обзор Tresierras и Balady (40) подтвердил, что PRT должна стать предметом трансляционных исследований для лечения ожирения из-за ее благоприятного воздействия на состав тела и чувствительность к инсулину.

Синергетический подход к диете и физическим упражнениям

Физические упражнения и диета должны быть синергетически соединены при изменении образа жизни. Протоколы упражнений, которые способствуют большему дефициту энергии без сохранения или усиления биогенеза скелетных мышц, могут быть контрпродуктивными для длительного лечения.Добавление программы упражнений для укрепления мышц к вмешательству по снижению веса может помочь сохранить FFM и BEE и способствовать поддержанию потери веса (41). На основе успеха диеты программы «Почему ЖДИТЕ» и доказательств того, что диета с высоким содержанием белка поддерживает гипертрофию мышц, мы рекомендуем пациентам получать ≈30% калорий за счет потребления белка (42). Остальные 70% калорий следует разделить на 30% из моно- и полиненасыщенных жиров и 40% из углеводов (продукты с высоким содержанием питательных веществ и клетчатки, такие как фрукты и овощи).

Расширенный анализ результатов

Первичные результаты вмешательства в образ жизни должны включать наиболее точные суррогаты для метаболической пригодности и риска заболевания (43). Нетрадиционные маркеры сердечно-сосудистого риска, такие как высокочувствительные концентрации С-реактивного белка и активатор плазминогена-1, могут обеспечить дополнительную точность традиционных маркеров ИМТ, артериального давления, липидов и центрального ожирения (44). Концентрации гликированного гемоглобина и оценки модели гомеостаза также будут важными диагностическими критериями для преддиабета и метаболических нарушений (45, 46).Поскольку сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хронические заболевания представляют собой наиболее значимые риски для этой когорты, эти маркеры также могут служить важными результатами при оценке эффективности вмешательств в образ жизни для снижения риска заболевания.

Сила и физическая форма также могут помочь идентифицировать пациентов, наиболее нуждающихся в лечении. Недавно тест с шестиминутной ходьбой был определен как безопасный, простой и эффективный инструмент для измерения функционального статуса у пациентов с ожирением в бариатрической клинике (47).Тесты мышечной силы, такие как тест на максимальное количество повторений, также использовались для стратификации риска смертности и ожирения по группам ИМТ (48).

ВЫВОДЫ

Положительный энергетический баланс стимулировал и увековечил эпидемию ожирения в Соединенных Штатах, поскольку американцы больше едят и меньше двигаются. Несмотря на то, что эта тенденция вызвала всеобщий сдвиг в сторону более высокого среднего ИМТ в Соединенных Штатах, очевидно, что некоторые люди страдают больше, чем другие, в нашей среде с ожирением.Пациенты, у которых развивается тяжелое ожирение III класса, должны быть основной целью специалистов по диетологии. Высокая стоимость и широко распространенная боль и страдания, вызываемые крайним ожирением, должны служить обоснованием для агрессивных вмешательств в образ жизни. Цели этих вмешательств должны быть достижимыми, практичными и значимыми с медицинской точки зрения. Как эксперты в области медицины питания, мы лучше всего готовы предоставить научно обоснованные доказательства инновационных и эффективных вмешательств в образ жизни для лечения тяжелого ожирения и сопутствующих хронических заболеваний.(Другие статьи в этом приложении к журналу включают ссылки 49–51.)

Благодарности

Обязанности авторов были следующими: GLB: концепция и дизайн рукописи, анализ и интерпретация литературы, а также критический пересмотр рукописи для важный интеллектуальный контент; ЕО: сбор источников, составление рукописи, административная и техническая поддержка; и SBH: анализ и интерпретация исследований и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

По состоянию на 6 октября 2009 г. GLB являлась консультантом в консультативных советах Ahold Financial Services, Cowen and Company LLC, Gerson Lehrman Group, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare LP, Lindora, Medical Nutrition Inc, Medacorp, Merck & Co Inc, Obesity in Focus , Reality Coalition, You Tea и Vivus Inc. Кроме того, он получал гонорары от Elsevier Inc и HealthCare Nutrition (ранее Novartis Nutrition Inc.). Лаборатория метаболизма питания / Центр исследования диетической медицины / BIDMC также получила грант от Novartis Pharmaceuticals Canada.SW не сообщила о потенциальных конфликтах интересов. SBH является сотрудником Merck & Co., и у него есть опционы на акции компании в качестве части своего вознаграждения.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Диетические рекомендации Института медицины Потребление энергии, углеводов, клетчатки, жиров, жирных кислот, холестерина, белков и аминокислот. Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press, 2002 [PubMed] [Google Scholar] 2. Суинберн Б.А., Сакс Г., Ло С.К. и др. Оценка изменений потока энергии, характеризующих рост распространенности ожирения.Am J Clin Nutr 2009; 89: 1723–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Хеймсфилд SB. Насколько велик энергетический разрыв, объясняющий эпидемию ожирения? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1717–8 [PubMed] [Google Scholar] 4. Бут FW, Gordon SE, Carlson CJ, Hamilton MT. Ведение войны с современными хроническими заболеваниями: первичная профилактика с помощью биологии упражнений. J Appl Physiol 2000; 88: 774–87 [PubMed] [Google Scholar] 5. Бут Ф.В., Лэй М.Дж., Лис С.Дж., ректор Р.С., Тайфолт, JP. Снижение физической активности и риск хронических заболеваний: биология последствий.Eur J Appl Physiol 2008; 102: 381–90 [PubMed] [Google Scholar] 6. Хилл Дж. О., Вятт Х. Р., Рид Г. В., Петерс Дж. С.. Ожирение и окружающая среда: что нам делать дальше? Science 2003; 299: 853–5 [PubMed] [Google Scholar] 8. Эллисон Д. Б., Дауни М., Аткинсон Р. Л. и др. Ожирение как болезнь: Белая книга с доказательствами и аргументами, заказанная Советом Общества ожирения. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16: 1161–77 [PubMed] [Google Scholar] 10. Пуарье П., Альперт М.А., Флейшер Л.А. и др. Сердечно-сосудистая оценка и ведение пациентов с тяжелым ожирением, перенесших операцию: научный совет Американской кардиологической ассоциации.Circulation 2009; 120: 86–95 [PubMed] [Google Scholar] 11. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH. Бремя болезней, связанных с избыточным весом и ожирением. JAMA 1999; 282: 1523–9 [PubMed] [Google Scholar] 12. Колоткин Р.Л., Кросби Р.Д., Гресс Р.Э., Хант С.К., Энгель С.Г., Адамс Т.Д. Здоровье и качество жизни, связанное со здоровьем: различия между мужчинами и женщинами, обращающимися за операцией обходного желудочного анастомоза. Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 651–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Валтонен М., Лааксонен Д.Е., Толмунен Т. и др.Безнадежность — новая грань метаболического синдрома у мужчин. Scand J Public Health 2008; 36: 795–802 [PubMed] [Google Scholar] 14. Клинические рекомендации по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых — отчет о доказательствах. Национальный институт здоровья ожирения Res 1998; 6 (приложение 2): 209S – 51S [PubMed] [Google Scholar] 15. Чипкин С.Р., Гольдберг Р.Дж. Хирургия ожирения и диабет: шанс сократить — шанс вылечить? Am J Med 2009; 122: 205–6 [PubMed] [Google Scholar] 16. Блэкберн Г.Л., Хаттер М.М., Харви А.М. и др.Группа экспертов по хирургии похудания: обновленный отчет. Ожирение (Серебряная весна) 2009; 17: 842–62 [PubMed] [Google Scholar] 17. Вадден Т.А., Бутрин М.Л., Бирн К.Дж. Эффективность изменения образа жизни для длительного контроля веса. Obes Res 2004; 12 (Suppl): 151S – 62S [PubMed] [Google Scholar] 18. Блэкберн Г. Влияние степени потери веса на пользу для здоровья. Obes Res 1995; 3 (Suppl 2): ​​211s – 6s [PubMed] [Google Scholar] 19. Американская диетическая ассоциация Позиция Американской диетической ассоциации: Управление весом.J Am Diet Assoc 2009; 109: 330–46 [PubMed] [Google Scholar] 20. Туомилехто Дж., Линдстрём Дж., Эрикссон Дж. Г. и др. Профилактика сахарного диабета 2 типа путем изменения образа жизни среди лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. N Engl J Med 2001; 344: 1343–50 [PubMed] [Google Scholar] 21. Стивенс В.Дж., Обарзанек Э., Кук Н.Р. и др. Долгосрочная потеря веса и изменения артериального давления: результаты испытаний по профилактике гипертонии, фаза II. Ann Intern Med 2001; 134: 1–11 [PubMed] [Google Scholar] 22. Weiss EP, Racette SB, Villareal DT и др.Размер и сила мышц нижних конечностей, а также аэробная способность уменьшаются при ограничении калорийности, но не при потере веса, вызванном физической нагрузкой. J Appl Physiol 2007; 102: 634–40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Лейбель Р.Л., Розенбаум М., Хирш Дж. Изменения в расходе энергии в результате изменения массы тела. N Engl J Med 1995; 332: 621–8 [PubMed] [Google Scholar] 24. Бопп М.Дж., Хьюстон Д.К., Ленчик Л., Истер Л., Кричевский С.Б., Никлас Б.Дж. Потеря мышечной массы связана с низким потреблением белка во время похудания, вызванного диетой, у женщин в постменопаузе.J Am Diet Assoc 2008; 108: 1216–20 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Непрофессионал Д.К., Буало Р.А., Эриксон Д.Д. и др. Уменьшение соотношения углеводов и белков в рационе улучшает состав тела и липидный профиль крови во время похудания у взрослых женщин. J Nutr 2003; 133: 411–7 [PubMed] [Google Scholar] 26. Savage DB, Петерсен К.Ф., Шульман Г.И. Нарушение липидного обмена и патогенез инсулинорезистентности. Physiol Rev 2007; 87: 507–20 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Роден М., Крссак М., Стингл Х. и др.Быстрое нарушение транспорта / фосфорилирования глюкозы в скелетных мышцах свободными жирными кислотами у людей. Диабет 1999; 48: 358–64 [PubMed] [Google Scholar] 28. Чиу Дж. Д., Колка С. М., Ричи Дж. М. и др. Экспериментальная гиперлипидемия резко снижает доступ инсулина к скелетным мышцам собак. Ожирение (Серебряная весна) 2009. Epub опережает печать; [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Петерсен К.Ф., Дюфур С., Сэвидж Д.Б. и др. Роль инсулинорезистентности скелетных мышц в патогенезе метаболического синдрома.Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 12587–94 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Хой М.К., Винтерс Б.Л., Хлебовски Р.Т. и др. Реализация плана питания с низким содержанием жиров в рамках исследования женского питания. J Am Diet Assoc 2009; 109: 688–96 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Ванхеке Т.Э., Франклин Б.А., Миллер В.М., деДжонг А.Т., Коулман С.Дж., Маккалоу, штат Пенсильвания. Кардиореспираторная фитнес и малоподвижный образ жизни при патологическом ожирении. Clin Cardiol 2009; 32: 121–4 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32.Ли, округ Колумбия, Суи X, Блэр, SN. Снижает ли физическая активность опасность ожирения для здоровья? Br J Sports Med 2009; 43: 49–51 [PubMed] [Google Scholar] 33. Бонд Д.С., Эванс Р.К., ДеМария Э. и др. Улучшение физической активности и качества жизни перед операцией по лечению ожирения. Am J Health Behav 2006; 30: 422–34 [PubMed] [Google Scholar] 34. Ферраро К.Ф., Су И, Гретебек Р.Дж., Блэк Д.Р., Бадилак С.Ф. Индекс массы тела и инвалидность в зрелом возрасте: 20-летнее панельное исследование. Am J Public Health 2002; 92: 834–40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35.Hittel DS, Berggren JR, Shearer J, Boyle K, Houmard JA. Повышенная секреция и экспрессия миостатина в скелетных мышцах у чрезвычайно полных женщин. Diabetes 2009; 58: 30–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Дас С.К., Зальцман Э., МакКрори М.А. и др. У женщин с очень высоким ожирением расход энергии очень высок. J Nutr 2004; 134: 1412–6 [PubMed] [Google Scholar] 37. Уилли К.А., Сингх МАФ. Борьба с инсулинорезистентностью у пожилых людей с ожирением и диабетом 2 типа: набирайте вес. Diabetes Care 2003; 26: 1580–8 [PubMed] [Google Scholar] 38.Доннелли Дж. Э., Блэр С. Н., Якичич Дж. М., Манор М. М., Рэнкин Дж. В., Смит Б. К.. Позиционный стенд Американского колледжа спортивной медицины. Соответствующие стратегии вмешательства при физической активности для снижения веса и предотвращения его восстановления для взрослых. Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 459–71 [PubMed] [Google Scholar] 40. Трезьеррас MA, Balady GJ. Тренировки с отягощениями в лечении диабета и ожирения: механизмы и результаты. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009; 29: 67–75 [PubMed] [Google Scholar] 41. Хантер Г.Р., Бирн Н.М., Сирикул Б. и др.Тренировки с отягощениями сохраняют обезжиренную массу и расход энергии в покое после потери веса. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16: 1045–51 [PubMed] [Google Scholar] 42. Хэмди О., Карвер С. Программа «Зачем ЖДАТЬ»: улучшение клинических результатов за счет управления весом при диабете 2 типа. Curr Diab Rep 2008; 8: 413–20 [PubMed] [Google Scholar] 43. Геллад В.Ф., Детский А.С., Чоудри Н.К. Влияние недавних клинических испытаний на оплату труда. Am J Health Syst Pharm, 2009; 66: 864–7 [PubMed] [Google Scholar] 44.Кан С.Е., Зинман Б., Хаффнер С.М. и др. Ожирение является основным фактором, определяющим связь уровней С-реактивного белка и метаболического синдрома при диабете 2 типа. Диабет 2006; 55: 2357–64 [PubMed] [Google Scholar] 45. Мэнли С.Е., Луцио С.Д., Страттон И.М., Уоллес TM, Кларк ПМС. Преаналитические, аналитические и вычислительные факторы влияют на оценки модели гомеостаза. Diabetes Care 2008; 31: 1877–83 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Manley SE, Sikaris KA, Lu ZX и др. Валидация алгоритма, сочетающего гемоглобин A (1c) и глюкозу плазмы натощак для диагностики сахарного диабета в Великобритании и Австралии.Diabet Med 2009; 26: 115–21 [PubMed] [Google Scholar] 47. Фабрис де Соуза С.А., Файнтуч Дж., Фабрис С.М. и др. Тест с шестиминутной ходьбой: функциональная способность людей с тяжелым ожирением до и после бариатрической операции. Surg Obes Relat Dis 2009; 5: 540–3 [PubMed] [Google Scholar] 48. Руис Дж. Р., Суи Х, Лобело Ф. и др. Мышечная сила и ожирение как предикторы смертности от рака у мужчин в зрелом возрасте. Эпидемиологические биомаркеры рака до 2009 г .; 18: 1468–76 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Аповиан СМ. В 2009 году мы снова заговорили о причинах, распространенности и лечении ожирения: что мы узнали на данный момент? Am J Clin Nutr 2010; 91 (добавлено): 277S – 9S [PubMed] [Google Scholar]

основная цель медицины питания при эпидемии ожирения

Am J Clin Nutr.2010 Янв; 91 (1): 289S – 292S.

¹ Из Медицинского центра Beth Israel Deaconess, Центра исследований диетологии, Бостон, Массачусетс (GLB и SW), и исследовательских лабораторий Merck, Центра научных исследований, Rahway, NJ (SBH).

Автор, ответственный за переписку.

² Представлено на симпозиуме «Интегративный взгляд на ожирение», состоявшемся на выставке Experimental Biology 2009, Новый Орлеан, Лос-Анджелес, 18 апреля 2009 г.

³ При частичной поддержке Центра здорового образа жизни при Гарвардском медицинском центре School и Бостонским центром исследования питания при ожирении (грант №P30DK46200).

Copyright © 2010 Американское общество питания Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Хотя показатели ожирения повсеместно увеличились в Соединенных Штатах за последние 30 лет, очевидно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Крайнее ожирение [индекс массы тела (в кг / м ² )> 40] растет быстрее, чем любой другой класс ожирения в Соединенных Штатах. Пациенты с тяжелым ожирением часто страдают множеством сопутствующих заболеваний.Хотя операция по снижению веса является наиболее эффективным методом лечения, она мало что предлагает в плане крупномасштабной локализации из-за своей дорогостоящей и инвазивной природы. Вмешательства в образ жизни, которые вызывают умеренную потерю веса и улучшают физическую форму, могут значительно снизить риск заболевания. Как медицинские работники в области питания, мы должны в первую очередь сосредоточиться на когорте пациентов, которые больше всего страдают от современной среды, вызывающей ожирение. Меры по изменению образа жизни, специально нацеленные на когорту пациентов с ожирением III класса, должны быть приоритетом в медицине питания.

ВВЕДЕНИЕ

Расчетная потребность в энергии определяется Институтом медицины как среднее потребление энергии с пищей, которое, по прогнозам, поддерживает энергетический баланс у взрослого человека (1). Расчетная потребность в энергии зависит от нескольких переменных, таких как здоровье, возраст, пол, вес, рост и уровень физической активности. Для поддержания энергетического баланса взрослый человек должен со временем потреблять и расходовать калории в равных количествах. Энергетический дисбаланс возникает, когда расходуется больше калорий, чем потребляется, или, наоборот, когда потребляется больше калорий, чем расходуется.Сегодня в Соединенных Штатах энергетический дисбаланс часто проявляется в последней форме. Недавно Суинберн и др. (2) представили анализ энергетического дисбаланса, который приводил к эпидемии ожирения с начала 1970-х годов до наших дней. По их оценкам (3), между двумя эпохами сейчас существует разрыв в калориях ≈400 ккал / сут. В то время как Суинберн утверждает, что этот положительный энергетический дисбаланс в значительной степени обусловлен увеличением потребления пищи, другие утверждают, что снижение физической активности также внесло значительный вклад в кризис общественного здравоохранения, связанный с ожирением (4, 5).

Дефицит энергии в 400 ккал — это не просто цифра, но и вызвал кризис общественного здравоохранения в связи с эпидемией ожирения (6). Более чем когда-либо ожирение рассматривается как метаболическое заболевание с гораздо более сложной этиологией, чем простое отсутствие силы воли для контроля над приемом пищи (7, 8). Несмотря на то, что показатели ожирения повсеместно увеличились в Соединенных Штатах за последние 30 лет, также очевидно, что некоторые люди более подвержены увеличению веса, чем другие. Пациенты с ожирением III класса [индекс массы тела (ИМТ; в кг / м ² )> 40] являются наиболее быстрорастущим сегментом населения с ожирением (9).За последние 20 лет количество людей в США с ИМТ> 40 и 50 увеличилось в четыре и в пять раз соответственно, что привело к изменениям в составе тела и метаболизму (10). Тяжелое ожирение связано с широким спектром проблем со здоровьем, от сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность и гипертония, до психических расстройств, таких как депрессия и безнадежность (11–13). Хотя операция по снижению веса в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения (14), неразумно предполагать, что бариатрическая хирургия является единственным решением (15).В настоящее время хирургия предлагает мало способов крупномасштабной локализации из-за ее дорогостоящей и инвазивной природы (9). Необходимы последующие исследования, чтобы определить безопасность и долгосрочную эффективность процедур, осложнения, связанные с операцией, а также рентабельность для пациента и поставщика медицинских услуг (16).

А пока мы, специалисты по диетологии, должны разработать меры по изменению образа жизни, адаптированные к конкретным потребностям пациентов, которые больше всего страдают от нашего ожирения: когорта страдающих ожирением класса III.Хотя усилия общественного здравоохранения по профилактике ожирения (особенно среди детей и меньшинств) являются не менее важными причинами, диетическая медицина должна быть нацелена на тех людей, которые страдают тяжелым ожирением, как когорту пациентов, остро нуждающихся в немедленном и эффективном медицинском лечении. Предварительные данные свидетельствуют о том, что вмешательства в образ жизни со скромными целями по снижению веса могут принести значительные долгосрочные выгоды для здоровья (17), но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить наиболее эффективный способ снижения заболеваемости и риска заболеваний при тяжелом ожирении III класса.Исследования должны стремиться к разработке программ, которые достигают практических и значимых с медицинской точки зрения результатов. Комплексные программы лечения могут также учитывать психологию мотивации, роль лекарств для похудания, а также изменения в составе тела и метаболизме, вызванные колебаниями веса с течением времени. Вместо того, чтобы давать исчерпывающий обзор передовых методов лечения тяжелого ожирения, мы надеемся выделить только несколько многообещающих областей исследований в отношении изменения образа жизни в когорте пациентов с ожирением III класса.

ОБРАЗ ЖИЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОЖИРЕНИИ

Контекстуализация энергетического разрыва

Диетические вмешательства не обязательно должны вызывать полную потерю избыточного веса, чтобы вызвать значительную с медицинской точки зрения пользу для здоровья (18). Следовательно, ограничение калорийности (CR) должно быть умеренным и соответствовать уникальным энергетическим потребностям ожирения III класса. Две весовые категории для одного и того же человека ростом 1,75 м (69 дюймов) и соответствующие ИМТ показаны на. Используя этот эталонный мужчина в качестве примера, уравнение Харриса-Бенедикта показывает, что пациент с ИМТ> 40 имеет более высокий базальный расход энергии (BEE) по сравнению с человеком с нормальным весом ().Точнее говоря, у мужчин с ожирением III класса показатель BEE на 464 ккал больше, чем у мужчин с нормальным весом. Эта разница в калориях интересна по двум причинам. Во-первых, это близко к запрещенной зоне в 400 ккал / день, предложенной Суинберном и др. (2). Во-вторых, текущие руководящие принципы рекомендуют снизить потребление на 500–1000 ккал / день для достижения потери веса на 1–2 фунта / неделю (14, 19). Снижение общего потребления энергии на 500 ккал / день будет означать, что мужчина с ожирением III класса по сути, будет кормить себя с нормальным весом.Исходя из среднего расхода калорий в 3507 ккал / день для пациента с ИМТ 40 и низким уровнем активности, нехирургические вмешательства, которые могут создать и поддерживать ежедневный дефицит энергии в 500 ккал / день, могут вызвать снижение общего количества энергии на 10%. масса тела через 6 мес. Это будет представлять собой значимое с медицинской точки зрения изменение массы тела, так как может снизить риск диабета и гипертонии (14, 20, 21). Он также представляет собой практическую достижимую цель для пациентов и практикующих врачей.

ТАБЛИЦА 1

Базальные затраты энергии (BEE) на 1.Мужчина 75 м (69 дюймов) в возрасте 30 лет с нормальным весом и ожирением III степени с различным уровнем физической активности ¹

	ИМТ (кг / м 2 )
	25 (179 фунтов)	40 (286 фунтов)
	ккал
BEE	175312		902
Низкоактивный	2776	3507
Активный	3071	3899
Очень активный	3602		9037 9029

Снижение массы тела 4607 имеет важное значение для достижения пользы для здоровья, это может иметь негативные последствия, если обезжиренная масса (FFM) метаболизируется вместе с жировой тканью.Снижение FFM может снизить BEE из-за потери метаболически активной мышечной ткани (22, 23). Поэтому рекомендуются диетические программы, которые поддерживают поддержание FFM и биогенез скелетных мышц. Диеты с низким содержанием белка и ограничением калорий связаны с повышенной потерей FFM (24). И наоборот, диета с высоким содержанием белка может сохранить FFM и улучшить липидный профиль крови (25).

Уменьшение потребления жиров должно вызывать особую озабоченность при любом изменении образа жизни. Уменьшая потребление экзогенных жиров, диета с низким содержанием жиров может способствовать окислению жиров, стимулируемому CR и физическими упражнениями.Если синтез мышечного гликогена снижается из-за высоких концентраций циркулирующих свободных жирных кислот, проглоченные углеводы отводятся от мышц в печень для липогенеза de novo (26). Хотя механизм все еще обсуждается, повышенные концентрации свободных жирных кислот связаны со снижением миоклеточной чувствительности к инсулину (27, 28). Петерсен и др. (29) предположили, что резистентность к инсулину из-за атерогенной дислипидемии в скелетных мышцах может быть основной движущей силой в развитии метаболического синдрома.Хронически повышенные концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови могут привести к дальнейшим метаболическим осложнениям и заболеваемости. Диеты с низким содержанием жиров, такие как та, которая использовалась в исследовании питания женщин, применялись в долгосрочной перспективе для успешного снижения риска заболеваний (30).

Повышение физической активности

Сидячий образ жизни и плохая физическая форма являются важными факторами в патогенезе метаболических заболеваний при ожирении (31). И наоборот, физическая активность (PA) и улучшение физической формы снижают опасность ожирения для здоровья в большинстве исследований, независимо от показателей ожирения, пола или исходного состояния здоровья (32).Пациенты с тяжелым ожирением, у которых увеличивается ПА, имеют более высокое качество жизни, чем те, у кого этого нет (33). Следовательно, повышение уровня PA должно быть основной целью любой стратегии лечения.

Эффективные протоколы упражнений при ожирении III класса должны учитывать уникальные препятствия, с которыми сталкиваются пациенты с тяжелым ожирением. Эти пациенты часто страдают нарушениями опорно-двигательного аппарата и ухудшением качества мышц (34, 35). На сегодняшний день упражнения с упражнениями сосредоточены на тренировках на выносливость, поскольку они оказывают большое влияние на общий расход энергии и снижение ишемической болезни сердца.В то время как преимущества тренировок на выносливость для сердечно-сосудистой системы неоспоримы, упражнения, направленные на повышение потери веса с помощью аэробных упражнений и увеличения расхода калорий, могут быть ошибочными. Пациенты с тяжелым ожирением могут изо всех сил пытаться достичь уровня аэробных упражнений, достаточного для получения пользы для здоровья. Клинически мы обнаружили, что ≈80% бариатрических пациентов не реагируют на рекомендации врачей выполнять ≥150 минут ПА средней интенсивности в неделю. Поскольку пациенты с крайне ожирением имеют врожденный высокий уровень покоя и общих затрат энергии (36), создание отрицательного энергетического баланса посредством CR может быть более жизнеспособной целью для снижения веса на 5–10%.Компонент упражнений в изменении образа жизни должен быть сосредоточен в первую очередь на улучшении метаболизма и снижении риска заболевания независимо от потери веса.

Например, прогрессивные тренировки с отягощениями (PRT) — это безопасная и эффективная форма упражнений, которая была хорошо принята во многих сложных группах пациентов, в том числе с нарушениями подвижности и диабетом 2 типа (37). Недавно опубликованные рекомендации Американского колледжа спортивной медицины и Министерства здравоохранения и социальных служб рекомендуют PRT за ее пользу для здоровья и уникальную способность улучшать физическую форму за счет увеличения мышечной силы (38, 39).Предварительные данные свидетельствуют о том, что PRT может улучшить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии значительной потери веса (38). Обзор Tresierras и Balady (40) подтвердил, что PRT должна стать предметом трансляционных исследований для лечения ожирения из-за ее благоприятного воздействия на состав тела и чувствительность к инсулину.

Синергетический подход к диете и физическим упражнениям

Физические упражнения и диета должны быть синергетически соединены при изменении образа жизни. Протоколы упражнений, которые способствуют большему дефициту энергии без сохранения или усиления биогенеза скелетных мышц, могут быть контрпродуктивными для длительного лечения.Добавление программы упражнений для укрепления мышц к вмешательству по снижению веса может помочь сохранить FFM и BEE и способствовать поддержанию потери веса (41). На основе успеха диеты программы «Почему ЖДИТЕ» и доказательств того, что диета с высоким содержанием белка поддерживает гипертрофию мышц, мы рекомендуем пациентам получать ≈30% калорий за счет потребления белка (42). Остальные 70% калорий следует разделить на 30% из моно- и полиненасыщенных жиров и 40% из углеводов (продукты с высоким содержанием питательных веществ и клетчатки, такие как фрукты и овощи).

Расширенный анализ результатов

Первичные результаты вмешательства в образ жизни должны включать наиболее точные суррогаты для метаболической пригодности и риска заболевания (43). Нетрадиционные маркеры сердечно-сосудистого риска, такие как высокочувствительные концентрации С-реактивного белка и активатор плазминогена-1, могут обеспечить дополнительную точность традиционных маркеров ИМТ, артериального давления, липидов и центрального ожирения (44). Концентрации гликированного гемоглобина и оценки модели гомеостаза также будут важными диагностическими критериями для преддиабета и метаболических нарушений (45, 46).Поскольку сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хронические заболевания представляют собой наиболее значимые риски для этой когорты, эти маркеры также могут служить важными результатами при оценке эффективности вмешательств в образ жизни для снижения риска заболевания.

Сила и физическая форма также могут помочь идентифицировать пациентов, наиболее нуждающихся в лечении. Недавно тест с шестиминутной ходьбой был определен как безопасный, простой и эффективный инструмент для измерения функционального статуса у пациентов с ожирением в бариатрической клинике (47).Тесты мышечной силы, такие как тест на максимальное количество повторений, также использовались для стратификации риска смертности и ожирения по группам ИМТ (48).

ВЫВОДЫ

Положительный энергетический баланс стимулировал и увековечил эпидемию ожирения в Соединенных Штатах, поскольку американцы больше едят и меньше двигаются. Несмотря на то, что эта тенденция вызвала всеобщий сдвиг в сторону более высокого среднего ИМТ в Соединенных Штатах, очевидно, что некоторые люди страдают больше, чем другие, в нашей среде с ожирением.Пациенты, у которых развивается тяжелое ожирение III класса, должны быть основной целью специалистов по диетологии. Высокая стоимость и широко распространенная боль и страдания, вызываемые крайним ожирением, должны служить обоснованием для агрессивных вмешательств в образ жизни. Цели этих вмешательств должны быть достижимыми, практичными и значимыми с медицинской точки зрения. Как эксперты в области медицины питания, мы лучше всего готовы предоставить научно обоснованные доказательства инновационных и эффективных вмешательств в образ жизни для лечения тяжелого ожирения и сопутствующих хронических заболеваний.(Другие статьи в этом приложении к журналу включают ссылки 49–51.)

Благодарности

Обязанности авторов были следующими: GLB: концепция и дизайн рукописи, анализ и интерпретация литературы, а также критический пересмотр рукописи для важный интеллектуальный контент; ЕО: сбор источников, составление рукописи, административная и техническая поддержка; и SBH: анализ и интерпретация исследований и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

По состоянию на 6 октября 2009 г. GLB являлась консультантом в консультативных советах Ahold Financial Services, Cowen and Company LLC, Gerson Lehrman Group, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare LP, Lindora, Medical Nutrition Inc, Medacorp, Merck & Co Inc, Obesity in Focus , Reality Coalition, You Tea и Vivus Inc. Кроме того, он получал гонорары от Elsevier Inc и HealthCare Nutrition (ранее Novartis Nutrition Inc.). Лаборатория метаболизма питания / Центр исследования диетической медицины / BIDMC также получила грант от Novartis Pharmaceuticals Canada.SW не сообщила о потенциальных конфликтах интересов. SBH является сотрудником Merck & Co., и у него есть опционы на акции компании в качестве части своего вознаграждения.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Диетические рекомендации Института медицины Потребление энергии, углеводов, клетчатки, жиров, жирных кислот, холестерина, белков и аминокислот. Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press, 2002 [PubMed] [Google Scholar] 2. Суинберн Б.А., Сакс Г., Ло С.К. и др. Оценка изменений потока энергии, характеризующих рост распространенности ожирения.Am J Clin Nutr 2009; 89: 1723–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Хеймсфилд SB. Насколько велик энергетический разрыв, объясняющий эпидемию ожирения? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1717–8 [PubMed] [Google Scholar] 4. Бут FW, Gordon SE, Carlson CJ, Hamilton MT. Ведение войны с современными хроническими заболеваниями: первичная профилактика с помощью биологии упражнений. J Appl Physiol 2000; 88: 774–87 [PubMed] [Google Scholar] 5. Бут Ф.В., Лэй М.Дж., Лис С.Дж., ректор Р.С., Тайфолт, JP. Снижение физической активности и риск хронических заболеваний: биология последствий.Eur J Appl Physiol 2008; 102: 381–90 [PubMed] [Google Scholar] 6. Хилл Дж. О., Вятт Х. Р., Рид Г. В., Петерс Дж. С.. Ожирение и окружающая среда: что нам делать дальше? Science 2003; 299: 853–5 [PubMed] [Google Scholar] 8. Эллисон Д. Б., Дауни М., Аткинсон Р. Л. и др. Ожирение как болезнь: Белая книга с доказательствами и аргументами, заказанная Советом Общества ожирения. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16: 1161–77 [PubMed] [Google Scholar] 10. Пуарье П., Альперт М.А., Флейшер Л.А. и др. Сердечно-сосудистая оценка и ведение пациентов с тяжелым ожирением, перенесших операцию: научный совет Американской кардиологической ассоциации.Circulation 2009; 120: 86–95 [PubMed] [Google Scholar] 11. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH. Бремя болезней, связанных с избыточным весом и ожирением. JAMA 1999; 282: 1523–9 [PubMed] [Google Scholar] 12. Колоткин Р.Л., Кросби Р.Д., Гресс Р.Э., Хант С.К., Энгель С.Г., Адамс Т.Д. Здоровье и качество жизни, связанное со здоровьем: различия между мужчинами и женщинами, обращающимися за операцией обходного желудочного анастомоза. Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 651–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Валтонен М., Лааксонен Д.Е., Толмунен Т. и др.Безнадежность — новая грань метаболического синдрома у мужчин. Scand J Public Health 2008; 36: 795–802 [PubMed] [Google Scholar] 14. Клинические рекомендации по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых — отчет о доказательствах. Национальный институт здоровья ожирения Res 1998; 6 (приложение 2): 209S – 51S [PubMed] [Google Scholar] 15. Чипкин С.Р., Гольдберг Р.Дж. Хирургия ожирения и диабет: шанс сократить — шанс вылечить? Am J Med 2009; 122: 205–6 [PubMed] [Google Scholar] 16. Блэкберн Г.Л., Хаттер М.М., Харви А.М. и др.Группа экспертов по хирургии похудания: обновленный отчет. Ожирение (Серебряная весна) 2009; 17: 842–62 [PubMed] [Google Scholar] 17. Вадден Т.А., Бутрин М.Л., Бирн К.Дж. Эффективность изменения образа жизни для длительного контроля веса. Obes Res 2004; 12 (Suppl): 151S – 62S [PubMed] [Google Scholar] 18. Блэкберн Г. Влияние степени потери веса на пользу для здоровья. Obes Res 1995; 3 (Suppl 2): ​​211s – 6s [PubMed] [Google Scholar] 19. Американская диетическая ассоциация Позиция Американской диетической ассоциации: Управление весом.J Am Diet Assoc 2009; 109: 330–46 [PubMed] [Google Scholar] 20. Туомилехто Дж., Линдстрём Дж., Эрикссон Дж. Г. и др. Профилактика сахарного диабета 2 типа путем изменения образа жизни среди лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. N Engl J Med 2001; 344: 1343–50 [PubMed] [Google Scholar] 21. Стивенс В.Дж., Обарзанек Э., Кук Н.Р. и др. Долгосрочная потеря веса и изменения артериального давления: результаты испытаний по профилактике гипертонии, фаза II. Ann Intern Med 2001; 134: 1–11 [PubMed] [Google Scholar] 22. Weiss EP, Racette SB, Villareal DT и др.Размер и сила мышц нижних конечностей, а также аэробная способность уменьшаются при ограничении калорийности, но не при потере веса, вызванном физической нагрузкой. J Appl Physiol 2007; 102: 634–40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Лейбель Р.Л., Розенбаум М., Хирш Дж. Изменения в расходе энергии в результате изменения массы тела. N Engl J Med 1995; 332: 621–8 [PubMed] [Google Scholar] 24. Бопп М.Дж., Хьюстон Д.К., Ленчик Л., Истер Л., Кричевский С.Б., Никлас Б.Дж. Потеря мышечной массы связана с низким потреблением белка во время похудания, вызванного диетой, у женщин в постменопаузе.J Am Diet Assoc 2008; 108: 1216–20 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Непрофессионал Д.К., Буало Р.А., Эриксон Д.Д. и др. Уменьшение соотношения углеводов и белков в рационе улучшает состав тела и липидный профиль крови во время похудания у взрослых женщин. J Nutr 2003; 133: 411–7 [PubMed] [Google Scholar] 26. Savage DB, Петерсен К.Ф., Шульман Г.И. Нарушение липидного обмена и патогенез инсулинорезистентности. Physiol Rev 2007; 87: 507–20 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Роден М., Крссак М., Стингл Х. и др.Быстрое нарушение транспорта / фосфорилирования глюкозы в скелетных мышцах свободными жирными кислотами у людей. Диабет 1999; 48: 358–64 [PubMed] [Google Scholar] 28. Чиу Дж. Д., Колка С. М., Ричи Дж. М. и др. Экспериментальная гиперлипидемия резко снижает доступ инсулина к скелетным мышцам собак. Ожирение (Серебряная весна) 2009. Epub опережает печать; [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Петерсен К.Ф., Дюфур С., Сэвидж Д.Б. и др. Роль инсулинорезистентности скелетных мышц в патогенезе метаболического синдрома.Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 12587–94 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Хой М.К., Винтерс Б.Л., Хлебовски Р.Т. и др. Реализация плана питания с низким содержанием жиров в рамках исследования женского питания. J Am Diet Assoc 2009; 109: 688–96 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Ванхеке Т.Э., Франклин Б.А., Миллер В.М., деДжонг А.Т., Коулман С.Дж., Маккалоу, штат Пенсильвания. Кардиореспираторная фитнес и малоподвижный образ жизни при патологическом ожирении. Clin Cardiol 2009; 32: 121–4 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32.Ли, округ Колумбия, Суи X, Блэр, SN. Снижает ли физическая активность опасность ожирения для здоровья? Br J Sports Med 2009; 43: 49–51 [PubMed] [Google Scholar] 33. Бонд Д.С., Эванс Р.К., ДеМария Э. и др. Улучшение физической активности и качества жизни перед операцией по лечению ожирения. Am J Health Behav 2006; 30: 422–34 [PubMed] [Google Scholar] 34. Ферраро К.Ф., Су И, Гретебек Р.Дж., Блэк Д.Р., Бадилак С.Ф. Индекс массы тела и инвалидность в зрелом возрасте: 20-летнее панельное исследование. Am J Public Health 2002; 92: 834–40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35.Hittel DS, Berggren JR, Shearer J, Boyle K, Houmard JA. Повышенная секреция и экспрессия миостатина в скелетных мышцах у чрезвычайно полных женщин. Diabetes 2009; 58: 30–8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Дас С.К., Зальцман Э., МакКрори М.А. и др. У женщин с очень высоким ожирением расход энергии очень высок. J Nutr 2004; 134: 1412–6 [PubMed] [Google Scholar] 37. Уилли К.А., Сингх МАФ. Борьба с инсулинорезистентностью у пожилых людей с ожирением и диабетом 2 типа: набирайте вес. Diabetes Care 2003; 26: 1580–8 [PubMed] [Google Scholar] 38.Доннелли Дж. Э., Блэр С. Н., Якичич Дж. М., Манор М. М., Рэнкин Дж. В., Смит Б. К.. Позиционный стенд Американского колледжа спортивной медицины. Соответствующие стратегии вмешательства при физической активности для снижения веса и предотвращения его восстановления для взрослых. Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 459–71 [PubMed] [Google Scholar] 40. Трезьеррас MA, Balady GJ. Тренировки с отягощениями в лечении диабета и ожирения: механизмы и результаты. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009; 29: 67–75 [PubMed] [Google Scholar] 41. Хантер Г.Р., Бирн Н.М., Сирикул Б. и др.Тренировки с отягощениями сохраняют обезжиренную массу и расход энергии в покое после потери веса. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16: 1045–51 [PubMed] [Google Scholar] 42. Хэмди О., Карвер С. Программа «Зачем ЖДАТЬ»: улучшение клинических результатов за счет управления весом при диабете 2 типа. Curr Diab Rep 2008; 8: 413–20 [PubMed] [Google Scholar] 43. Геллад В.Ф., Детский А.С., Чоудри Н.К. Влияние недавних клинических испытаний на оплату труда. Am J Health Syst Pharm, 2009; 66: 864–7 [PubMed] [Google Scholar] 44.Кан С.Е., Зинман Б., Хаффнер С.М. и др. Ожирение является основным фактором, определяющим связь уровней С-реактивного белка и метаболического синдрома при диабете 2 типа. Диабет 2006; 55: 2357–64 [PubMed] [Google Scholar] 45. Мэнли С.Е., Луцио С.Д., Страттон И.М., Уоллес TM, Кларк ПМС. Преаналитические, аналитические и вычислительные факторы влияют на оценки модели гомеостаза. Diabetes Care 2008; 31: 1877–83 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Manley SE, Sikaris KA, Lu ZX и др. Валидация алгоритма, сочетающего гемоглобин A (1c) и глюкозу плазмы натощак для диагностики сахарного диабета в Великобритании и Австралии.Diabet Med 2009; 26: 115–21 [PubMed] [Google Scholar] 47. Фабрис де Соуза С.А., Файнтуч Дж., Фабрис С.М. и др. Тест с шестиминутной ходьбой: функциональная способность людей с тяжелым ожирением до и после бариатрической операции. Surg Obes Relat Dis 2009; 5: 540–3 [PubMed] [Google Scholar] 48. Руис Дж. Р., Суи Х, Лобело Ф. и др. Мышечная сила и ожирение как предикторы смертности от рака у мужчин в зрелом возрасте. Эпидемиологические биомаркеры рака до 2009 г .; 18: 1468–76 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Аповиан СМ. В 2009 году мы снова заговорили о причинах, распространенности и лечении ожирения: что мы узнали на данный момент? Am J Clin Nutr 2010; 91 (добавлено): 277S – 9S [PubMed] [Google Scholar]

Способ родоразрешения у женщин с ожирением класса III: плановое кесарево сечение по сравнению с индукцией родов

Задача: Сравнить материнские и неонатальные исходы между плановым кесаревым сечением и индукцией родов у женщин с ожирением III класса (индекс массы тела ≥40 кг / м (2)).

Дизайн исследования: В этом ретроспективном когортном исследовании мы выявили всех женщин с индексом массы тела ≥40 кг / м (2), которые родили одноэлементное средство в нашем учреждении с января 2007 года по февраль 2013 года посредством планового кесарева сечения или индукции родов (независимо от возможного пути родов). в 37-41 недель. Исключались пациенты с самопроизвольными родами. Первичный результат — это совокупность материнской заболеваемости, включая смерть, а также операционные, инфекционные и тромбоэмболические осложнения.Вторичным исходом была совокупная неонатальная заболеваемость. Дополнительные результаты включали отдельные компоненты композитов. Для статистического анализа использовались критерии Стьюдента t, χ (2) и точные критерии Фишера. Для расчета скорректированного отношения шансов ковариаты были проанализированы с помощью многомерной логистической регрессии.

Результаты: 661 пара мать-младенец соответствовала критериям регистрации — 399 индукций и 262 кесарева сечения.Группы были похожи по весу до беременности, прибавке в весе при беременности и индексу массы тела при родах. Из 399 индукций у 258 цервикальное созревание (64,7%) и у 163 (40,9%) кесарево сечение. После многопараметрических корректировок не было значительных различий в совокупности материнской заболеваемости (скорректированное отношение шансов, 0,98; 95% доверительный интервал, 0,55-1,77) или в совокупности неонатальной заболеваемости (скорректированное отношение шансов, 0,81; доверительный интервал 95%, 0,37- 1.77) между индукционной и кесаревой группами.

Вывод: У доношенных беременных с ожирением класса III плановое кесарево сечение, по-видимому, не снижает материнскую и неонатальную заболеваемость по сравнению с индукцией родов.

Ключевые слова: кесарево сечение; ожирение III степени; индукция родов; способ доставки.

Классификация ожирения | Всемирная федерация ожирения

Этническая принадлежность

Группы различаются по уровню риска, поскольку жир по-разному распределяется в разных группах населения.Важность центрального ожирения очевидна для групп населения (например, азиатских), которые, как правило, имеют относительно низкий ИМТ, но высокий уровень абдоминального жира и особенно склонны к инсулиннезависимому сахарному диабету (NIDDM), гипертонии и ишемической болезни сердца (CHD). Вследствие этих различий в распределении жировых отложений был разработан альтернативный набор критериев.

---

Размер от талии до бедра включает два измерения, он дешев и прост в применении для больших групп населения. Соотношение подчеркивает, если избыточный вес снова сохраняется вокруг талии, что приводит к повышенному риску сопутствующих заболеваний.Мужчины с отношением талии к росту> 1,0 и женщины с отношением веса к росту> 0,85 считаются подверженными повышенному риску.

Дополнительно доступны магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (МРТ, КТ, DEXA), но обычно они слишком дороги для использования в больших популяциях.

---

	ИМТ (кг / м 2 )
	25 (179 фунтов)	40 (286 фунтов)
	ккал
BEE	175312		902
Низкоактивный	2776	3507
Активный	3071	3899
Очень активный	3602		9037 9029

Классификация	ИМТ (кг / м²)	Риск сопутствующих заболеваний
		Окружность талии
		<90 см (мужчины) <80 см (женщины) ≥ 90 см (мужчины) ≥ 80 см (женщины)
Недостаточный вес	<18.5	Низкий (но повышенный риск других клинических проблем) Среднее значение
Нормальный диапазон	18,5 — 22,9
Избыточный	≥ 23
В группе риска	23–24,9
Ожирение I	25 — 29. No related posts. ← Диета любимая на 2 недели: Диета Любимая для похудения: эффективные меню — минус 15 кг легко Мука из семени льна применение: Льняная мука. Молотые семена льна. Cемя льна молотое. Способ применения. → Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт