Резекция желудка по ру: Операция резекции и гастрэктомии — Абдоминальная онкология

Операция резекции и гастрэктомии — Абдоминальная онкология

29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.

Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.

Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Дистальная субтотальная резекция желудка – операция, выполняемая при локализации опухоли в антральном отделе или в нижней трети тела желудка. Объем операции включает удаление 4/5 желудка с обязательным выполнением лимфодиссекции — моноблочное удаление лимфатических узлов и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров с высокой перевязкой сосудов питающих желудок. Её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка, а также тело и хвост поджелудочной железы.

При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.

Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.

Гастрэктомия

Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак).  Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.

Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).

Наиболее часто применяемым способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при гастрэктомии является методика по Ру (приведена на рисунке слева). На схеме: а — удаление желудка вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами; б – эзофагоеюнальный анастомоз по Ру; в — эзофагоеюнодуоденопластика

Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).

У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ<30 операцию можно выполнить лапароскопическим или роботическим методом.

Сколько стоит операция по удалению рака желудка,

применяемые методы

В нашем стационаре операции по поводу рака желудка выполняются как традиционным (открытым) способом, так и миниинвазивными (малотравматичными) – лапароскопическим или роботическим методов с использованием роботического хирургического комплекса DaVinciSiHD.

Важный для пациента вопрос: сколько стоит операция по удалению рака желудка? Благодаря федеральным квотам министерства здравоохранения операции рака желудка выполняются в СПб ГБУЗ «Городская больница № 40» абсолютно бесплатно. Наши сотрудники помогут Вам оперативно оформить соответствующую квоту 2017г.

Резекция желудка — операция по резекции желудка, цена в клинике СОЮЗ

Резекция желудка может осуществляться лапаротомическим или эндоскопическим путем. Иссечение органа производится на 1/3 или 2/3 трети, либо в полном объеме, например, при злокачественных опухолях большого размера. Различают дистальную, проксимальную, антральную, клиновидную, циркулярную и некоторые другие виды резекций.

Состояния, при которых операцию проводят в обязательном порядке:

• Перфорация язвы без признаков перитонита;
• Сужение привратника;
• Рубцовое сужение пилорической части органа;
• Кровотечение профузного типа;
• Рак желудка.

Относительные показания:

• Длительное неэффективное лечение язвенной болезни более 5 лет;
• Повторное кровотечение язвы;
• Пенетрация язвы;
• Доброкачественные опухоли (полипы или аденомы).

Операция резекции желудка через открытый доступ проводится в три этапа: мобилизация органа, его отсечение и удаление. Существует два основных типа вмешательства: по Бильрот I и по Бильрот II. После того, как часть желудка удалена, необходимо восстановить непрерывность ЖКТ, для этого между оставшейся частью органа и тонкой либо двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз. Занимает процедура около трех часов.

Объем и вид операции резекции желудка подбираются в индивидуальном порядке в зависимости от степени тяжести заболевания. Наиболее радикальными являются вмешательства при злокачественных процессах. Используют хирургическое удаление части желудка и при тяжелом ожирении. В этом случае применяется щадящая операция с иссечением боковой части органа и сохранением кардиального сфинктера и привратника. Уменьшение объема желудка снижает количество пищи, которую может употребить человек, следовательно, снижается масса тела. 

Лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру в коррекции постгастрорезекционного синдрома

На сегодняшний день дистальная резекция желудка является стандартизированной лечебной процедурой с предсказуемыми и в подавляющем большинстве случаев благоприятными непосредственными и отдаленными результатами. Тем не менее как столетие назад, так и сейчас, термины «болезни оперированного желудка» и «постгастрорезекционный синдром» имеют полное право на существование в клинике, поскольку обобщенные этими терминами диспептические расстройства встречаются, по разным оценкам, у 10—25% пациентов, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию [1—8]. При этом по-прежнему считается, что наиболее часто болезни оперированного желудка возникают у пациентов, подвергнутых различным модификациям дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II [1, 3, 5, 7, 9—13].

Традиционно постгастрорезекционные синдромы разделяют на функциональные и органические. Вполне очевидно, что если функциональные нарушения по определению могут и должны быть корригированы консервативными мероприятиями, то органические нарушения способны нивелироваться только с помощью хирургического вмешательства. Наиболее частые органические нарушения в группе болезней оперированного желудка — синдром приводящей петли и пептические язвы гастроэнтероанастомоза — хорошо известны по своему этиопатогенезу, клиническим проявлениям, методикам хирургического лечения и возможным способам профи-лактики при первичной операции. Последнее обстоятельство особенно интересно, поскольку пациенты с указанными синдромами по-прежнему появляются в хирургических клиниках, нередко по прошествии нескольких месяцев или даже лет упорного лечения у гастроэнтерологов. И по-прежнему при повторных вмешательствах становятся очевидными характерные особенности первичной операции в виде недостаточного объема резекции желудка (антрумрезекция или гемигастрэктомия) и/или проведения реконструктивного этапа (неправильно выбранные длина и расположение приводящих и отводящих петель тонкой кишки, размер и ориентация анастомоза и т. д.). В связи c этим приходится признать правоту авторов, категорично утверждающих, что причиной постгастрорезекционных синдромов органической природы являются исключительно технические дефекты, допущенные при выполнении первичной резекции желудка [1, 3—5, 7, 8, 13—15].

Для оперативной коррекции постгастрорезекционного синдрома за несколько десятилетий развития хирургической гастроэнтерологии были предложены и апробированы десятки различных методик реконструктивных вмешательств. Тем не менее на сегодняшний день практически все авторы единодушны в том, что практически единственной приемлемой методикой повторного вмешательства по поводу болезней оперированного желудка является реконструкция пищеварительной трубки по Ру (С. Roux). Формирование билиопанкреатической и алиментарной кишечных петель, соединенных по типу Roux-en-Y, исключает рефлюксы пищеварительных соков и химуса, препятствует быстрому опорожнению культи желудка и ускоренному пассажу химуса, что определяет возможность быстрой компенсации имевшихся постгастрорезекционных расстройств пищеварения после проведения реконструкции по Ру [1, 3, 4, 8, 10, 12—14, 16—19]. Хорошо известно, что антирефлюксные свойства билиопанкреатической петли, в том числе в плане ликвидации дуоденальной гипертензии, проявляются при ее длине не менее 50 см. Аналогично антирефлюксные свойства алиментарной петли и соответственно профилактика рефлюкс-гастрита и эзофагита обеспечиваются длиной последней не менее 40 см [1, 2, 5, 8, 12, 14, 17].

Известным негативным моментом резекции по Ру является потенциальная возможность возникновения Ру-стаз-синдрома. В настоящее время принято считать, что ведущую роль в патогенезе данного синдрома играет пересечение волокон интрамуральных нервных сплетений первой петли тонкой кишки, приводящее к нарушению распространения активирующего влияния дуоденального пейсмейкера на тонкую кишку и возникновению ее пареза. Несмотря на то что при первичных резекциях желудка по Ру доказанное возникновение Ру-стаз-синдрома выявлено не более чем у 8% пациентов, данное обстоятельство формально дало повод к утолению хирургического тщеславия внедрением «новой» методики, так называемой uncut Roux-en-Y — резекции желудка по Ру без пересечения тонкой кишки [6, 15]. Нельзя не заметить в связи с этим, что для сохранения исторических приоритетов все-таки имеет смысл сопоставить эту «новую» технику uncut Roux-en-Y с давно уже ставшим академическим способом реконструкции по Бильрот-II в модификации Braun—Balfour с заглушкой на приводящей петле по А.А. Шалимову [3]. В проведенных сравнительных исследованиях показана более быстрая эвакуация из культи желудка после uncut Roux-en-Y, чем после стандартной резекции по Ру, не влекущая за собой, однако, значимого улучшения отдаленных результатов оперативного лечения.

Уже более четверти века прошло с момента внедрения в хирургическую гастроэнтерологию технологий лапароскопического доступа. В наше время абсолютно стандартными являются ушивание перфоративных язв, фундопликации, парциальные, про-дольные, дистальные резекции желудка, гастрэктомии, регионарные лимфаденэктомии, выполненные с применением лапароскопических технологий. В отдельных сообщениях описаны реконструктивные лапароскопические операции после ранее выполненных бариатрических вмешательств и лапароскопические операции, проведенные после постгастро-резекционных осложнений ближайшего послеоперационного периода [6, 7, 20, 21]. Тем не менее сообщения о повторных реконструктивных операциях по поводу постгастрорезекционного синдрома, проведенных лапароскопически, в доступной литературе (PubMed, EMedicine, e-library) отсутствуют. В связи с этим мы посчитали возможным поделиться своим первым опытом реконструктивной операции, выполненной по поводу постгастрорезекционного синдрома лапароскопическим доступом.

Клиническое наблюдение

Пациент Александр П., 67 лет, поступил в отделение абдоминальной хирургии ФГБУ «Клиническая больница № 1 (Волынская)» УДП РФ 17.04.18 в срочном порядке с клинической картиной рецидивирующего желудочного кровотечения: периодическая (1 раз в 2—3 дня) рвота «кофейной гущей», неоднократные эпизоды мелены. Помимо жалоб на общую слабость и головокружение, пациент указывал на возможность приема только жидкой пищи в малых количествах. Употребление полужидкой пищи в стандартном объеме неизбежно вызывало дискомфорт, ощущение тяжести и болей в эпигастрии после еды, сопровождавшиеся отрыжкой и периодической рвотой. Прием спазмолитиков и анальгетиков существенного облегчения не приносил.

Из анамнеза известно, что около 20 лет назад пациент перенес дистальную резекцию желудка по поводу кровоточащей язвы. Тип выполненного оперативного вмешательства по причине утери медицинской документации неизвестен. После проведенной операции пациент неукоснительно придерживался рекомендованной диеты. Тем не менее спустя 1 год после вмешательства начал отмечать появление дискомфорта и тяжести в эпигастрии после еды, с течением времени дополнившихся периодическими болями в эпигастрии, отрыжкой и рвотой съеденной пищей. Указанные явления послужили причиной изменения не только режима питания пациента (частое дробное питание только жидкой пищей в малых количествах), но и места жительства: пациент был вынужден проводить большую часть времени в регионе Кавказских Минеральных Вод, поскольку субъективно использование лечебных и столовых минеральных вод значительно уменьшало явления диспепсии. Появление рвоты «кофейной гущей» и эпизодов мелены пациент отметил за 2 нед до настоящей госпитализации.

При первичном осмотре состояние пациента расценено как среднетяжелое (12 баллов по АРАСНЕ II). Пациент сниженного питания, ИМТ 16,7 кг/м², астенизирован. Показатели внешнего дыхания и гемодинамики в пределах референсных значений. При физикальном исследовании живота определяется рубец после верхнесрединной лапаротомии без формирования грыжи, объемные образования пальпаторно не определяются. При ректальном исследовании: следы мелены. Лабораторно: гемоглобин 82 г/л, лейкоциты 9,1·10⁹, общий белок 51 г/л, альбумин 29 г/л.

При экстренной эзофагогастродуоденоскопии выявлена картина оперированного по Бильрот-II желудка с культей желудка средних размеров, проходимым гастроэнтероанастомозом и наличием приводящего (содержит желчь) расширенного и отводящего спавшегося сегментов тонкой кишки. Слизистая культи желудка с явлениями острого воспаления и множественными мелкими эрозиями. В отводящем сегменте тонкой кишки в 0,5 см от линии анастомоза определяются две острые язвы до 0,5 см в диаметре с фиксированными сгустками крови в их дне (Forrest IIB). Проведен превентивный эндогемостаз аргоно-плазменной коагуляцией. В отводящий сегмент тонкой кишки установлен назоинтестинальный питательный зонд.

При рентгенологическом исследовании желудка с контрастированием бариевой взвесью определяется культя желудка, оперированного по Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера, соответствующая по своим размерам проведенной геми-гастрэктомии. Контраст практически без депонирования в желудке поступает в расширенную приводящую петлю тонкой кишки, а из нее — в дилатиро-ванную до 5 см двенадцатиперстную кишку. Длина приводящей к гастроэнтероанастомозу тонкокишечной петли составляет 12 см. При полном заполнении приводящей петли и двенадцатиперстной кишки отмечаются рефлюкс контраста в желудок и отсроченная эвакуация в отводящую петлю тонкой кишки (рис. 1). Рис. 1. Рентгеноскопия желудка с контрастированием бариевой взвесью. Состояние после резекции по Бильрот-II. Синдром приводящей петли с рефлюксом контраста в двенадцатиперстную кишку.

На основании проведенного обследования клинический диагноз был сформулирован следующим образом: К91.1. Синдром оперированного желудка (состояние после дистальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера от 1998 г.). Пептические язвы гастроэнтероанастомоза, осложненные рецидивирующим кровотечением. Синдром приводящей петли. Хронический панкреатит. Хроническая постгеморрагическая анемия. Синдром нутритивной недостаточности. Состояние после превентивного эндогемостаза по поводу кровотечения из язв гастроэнтероанастомоза Forrest IIB.

С учетом очевидной бесперспективности консервативной коррекции диспепсии, обусловленной синдромом приводящей петли, и сохраняющейся угрозы рецидива кровотечения из язв гастроэнтероанастомоза были установлены показания к проведению срочного оперативного вмешательства. Предполагаемый объем вмешательства — резекция культи желудка с реконструкцией по Ру (Roux-en-Y). С учетом наличия у пациента ультракороткой приводящей петли для адекватной декомпрессии двенадцатиперстной кишки и предотвращения еюнодуоденального рефлюкса было решено удлинить билиопанкреатическую петлю 50 см тонкокишечной вставкой с последующим формированием собственно Y-образного анастомоза между билиопанкреатической и алиментарной петлями тонкой кишки. Накопленный в отделении абдоминальной хирургии опыт лапароскопических операций на желудке (фундопликация, дистальная резекция желудка, гастрэктомия, продольная резекция желудка) позволил считать обоснованным решение о выполнении оперативного вмешательства лапароскопическим доступом. Принимая во внимание наличие у пациента синдрома нутритивной недостаточности алиментарного генеза, вмешательство было решено отложить на срок, необходимый для интенсивной коррекции нутритивного статуса.

Нутритивная поддержка включала в себя введение в назоинтестинальный зонд сбалансированных энтеральных смесей Nutricomp Energy и парентеральное питание системой «три в одном» Nutriflex Lipid 70/180. Общий суточный калораж проводимого питания составлял 3450 ккал/сут, количество вводимого белка — 90 г/сут. Параллельно проводились однократная трансфузия эритроцитарной массы, компенсация водно-электролитных нарушений, продленная инфузия эзомепразола в дозе 160 мг/сут. В течение 5 сут предоперационной подготовки клинико-лабораторных признаков рецидива кровотечения не отмечено. Лабораторные показатели в исходе предоперационной подготовки формально характеризовали компенсацию нутритивного статуса пациента: гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 6,1·10⁹, общий белок 71 г/л, альбумин 39 г/л.

Пациент оперирован на 6-е сутки с момента госпитализации под комбинированным эндотрахеальным наркозом с эпидуральной анестезией. Оперативное вмешательство проведено в запланированном объеме: лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру и удлинением билиопанкреатической петли изоперистальтическим тонкокишечным сегментом.

В брюшную полость введены 6 троакаров: в параумбиликальной области, три 5 мм троакара в подреберьях и костальном углу, два 12 мм троакара в боковых областях. При ревизии: в верхнем этаже брюшной полости — массивный рубцово-спаечный процесс с вовлечением париетальной брюшины передней брюшной стенки, большого сальника, поперечной ободочной кишки и мезоколона, висцеральной и диа-фрагмальной поверхностей левой доли печени, культи желудка. С применением ультразвукового диссектора Harmonic и биполярного коагулятора LigaSure произведен адгезиолизис, поэтапно выделены из спаек и рубцов поперечная ободочная кишка, мезоколон, висцеральная поверхность левой доли печени, передняя и задняя стенки культи желудка (культя желудка соответствует выполненной ранее гемигастрэктомии). Установлено, что реконструктивный этап первичной операции был выполнен по методике Гофмейстера—Финстерера на ультракороткой (до 12 см) приводящей петле, проведенной позадиободочно. С учетом пред-операционного обследования и операционной находки (ультракороткая приводящая петля) решение об объеме оперативного пособия соответствовало пред-операционной концепции: резекция культи желудка по Ру с удлинением билиопанкреатической петли сегментом тонкой кишки, расположенным изоперистальтически (рис. 2). Рис. 2. Схема реконструктивного этапа операции. Формирование гастроэнтероанастомоза по Ру с удлинением билиопанкреатической петли изоперистальтическим сегментом тонкой кишки.

Зона гастроэнтероанастомоза с предлежащими петлями тонкой кишки выделена из ткани мезоколона; культя желудка мобилизована по передней и задней стенкам, малой и большой кривизне до уровня субтотальной резекции (субкардия — ворота селезенки). Желудок пересечен по уровню мобилизации с использованием линейного эндостеплера 60 мм (здесь и далее — EchelonFlex 60) (рис. 3). Рис. 3. Интраоперационная картина после пересечения культи желудка. Мобилизована зона гастроэнтероанастомоза с приводящим и отводящим сегментами тонкой кишки. Произведено формирование функционального анастомоза бок в бок между приводящей и отводящими петлями тонкой кишки с одномоментным пересечением приводящей петли тонкой кишки в 2 см проксимальнее, а отводящей петли — в 6 см дистальнее гастроэнтероанастомоза с применением линейного эндостеплера 60 мм. Операционный препарат — дистальная часть культи желудка с участком приводящей и участком отводящей тонкой кишки — помещен в контейнер. В 50 см дистальнее сформированного функционального анастомоза тонкая кишка пересечена линейным эндостеплером 60 мм. Таким образом, при пересечении тонкой кишки были сформированы билиопанкреатическая и алиментарная петли. Алиментарная петля тонкой кишки проведена к культе желудка позадиободочно через уже имевшееся окно в мезоколоне. На алиментарной петле сформирован задний продольный гастроэнтероанастомоз бок в бок линейным эндостеплером 60 мм. В 40 см дистальнее гастроэнтероанастомоза алиментарная петля соединена с билиопанкреатической петлей (Y-образная реконструкция по Ру) формированием межкишечного анастомоза бок в бок линейным эндостеплером 60 мм. Технологические отверстия анастомозов ушиты непрерывным швом мононитью 3/0; анастомозы герметичны. Через левосторонний трансректальный минилапаротомный доступ операционный препарат удален в контейнере; под левую долю печени через троакарную рану в правом подреберье установлен трубчатый дренаж.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 3 ч 10 мин; общая кровопотеря — до 100 мл. Пациент экстубирован на операционном столе и переведен в отделение хирургической реанимации на самостоятельном дыхании.

Ранний послеоперационный период проходил по программе ускоренной послеоперационной реабилитации. Физическая активизация пациента и пероральный прием воды малыми порциями начаты через 6 ч после вмешательства.

Проводился послеоперационный мониторинг перистальтической активности на селективном полиграфе ЖКТ с возможностью проведения коррекции моторно-эвакуаторных нарушений методом транскутанной резонансной стимуляции (патент РФ № 2648819). На селективном полиграфе ЖКТ кривая перистальтической активности приняла физиологический ритм с приростом амплитуды до нормальных значений (20—26 мкВ) с 4-го часа после операции. На основании анализа кривых и собственного восстановления перистальтики было принято решение о нецелесообразности стимуляции электрофизиологическими методами [16].

Перистальтические шумы аускультативно начали определяться через 8 ч, отхождение газов началось через 20 ч, первый стул — через 36 ч после операции. На 2-е сутки послеоперационного периода пациент переведен в хирургическое отделение на пролонгированной эпидуральной аналгезии, полностью восстановлена двигательная активность пациента при отсутствии болевых ощущений, удален дренаж из брюшной полости. Начат пероральный прием сбалансированных смесей для сипинга Nutricomp Drink Plus на фоне продолжения парентерального питания системой «три в одном» Nutriflex Lipid 70/180.

На 3-и сутки послеоперационного периода выполнена контрольная рентгенография желудка с контрастированием бариевой взвесью. Определяются свободное прохождение контраста через пищевод, заполнение культи желудка, соответствующей объему суб-тотальной резекции, порционное своевременное поступление контраста через гастроэнтероанастомоз в тонкую кишку и дальнейший свободный пассаж контраста по ней. Рефлюкса контраста в билиопанкреатическую петлю не выявлено (рис. 4). Рис. 4. Рентгеноскопия желудка с контрастированием бариевой взвесью на 3-и сутки послеоперационного периода. Свободная и своевременная эвакуация контраста по алиментарной петле без рефлюкса в билиопанкреатическую петлю. С 3-х суток послеоперационного периода парентеральная нутритивная поддержка прекращена; пациент начал прием пищи по варианту жидкой части щадящей диеты с дополнительным употреблением смесей для сипинга. Удален катетер для продленной эпидуральной аналгезии.

С учетом гладкого течения ближайшего после-операционного периода, отсутствия болей и явлений диспепсии при употреблении жидкой и полужидкой пищи пациент выписан для последующей амбулаторной реабилитации под наблюдение врача-гастроэнтеролога. На протяжении последующих 3 мес проводился мониторинг состояния пациента еженедельно по телефону и в ходе 3 плановых осмотров в клинике. Известно, что уже в 1-ю неделю после выписки из стационара пациент совершил путешествие с авиа-перелетом средней продолжительности. В течение последующих 3 мес пациент отмечал возможность расширения пищевого рациона без явлений диспепсии, стойкую тенденцию прибавки в весе, отсутствие необходимости в приеме каких бы то ни было лекарственных препаратов.

Приведенное клиническое наблюдение позволяет сделать ряд выводов. Прежде всего данное наблюдение в очередной раз подтверждает правомочность положения о том, что реконструкция пищеварительной трубки по Ру является оптимальным способом лечения пациентов с постгастрорезекционными синдромами, требующими хирургической коррекции, — синдромом приводящей петли, пептическими язвами гастроэнтероанастомоза. Именно реконструкция с формированием билиопанкреатической и алиментарной кишечных петель, соединенных по типу Roux-en-Y, исключает рефлюксы пищеварительных соков, препятствует быстрому опорожнению культи желудка и ускоренному пассажу химуса. Данные обстоятельства в свою очередь определяют возможность быстрой компенсации имевшихся постгастрорезекционных расстройств пищеварения после проведения резекции культи желудка с реконструкцией по Ру. Действительно, уже в 1-ю неделю послеоперационного периода пациент имел возможность полноценного питания в рамках лечебной диеты без малейших симптомов диспепсии. При этом у пациента не было отмечено ни клинических, ни рентгенологических признаков развития Ру-стаз-синдрома. Тощая кишка во время реконструктивной операции была пересечена всего в 10 см от дуоденоеюнального перехода, что, по распространенному в зарубежной литературе мнению, должно было привести к изоляции дуоденального пейсмейкера кишечной перистальтики и практически облигатному возникновению пареза тонкой кишки с нарушением эвакуации из культи желудка. Тем не менее клинически значимого и рентгенологически доказанного нарушения эвакуации из желудка после выполненного вмешательства не выявлено, что указывает на безосновательность категорических утверждений ряда авторов о необходимости облигатного сохранения непрерывности интрамуральных нервных сплетений «новой» техникой uncut Roux-en-Y-реконструкции. Дополнительный элемент проведенного оперативного вмешательства — удлинение билиопанкреатической петли изоперистальтической тонкокишечной вставкой, с одной стороны, полностью исключил возможность рецидива синдрома приводящей петли, а с другой — при закономерном снижении интрадуоденального давления создал предпосылки для разрешения явлений хронического панкреатита.

Приведенное наблюдение иллюстрирует техническую возможность выполнения повторных, в том числе реконструктивных, операций на желудке с применением лапароскопических технологий. В свою очередь малая травматичность лапароскопической операции сделала абсолютно реальным ведение пациента в рамках программы ускоренной послеоперационной реабилитации с ранней физической активизацией и ранним началом перорального приема пищевых субстанций. Помимо вышеприведенных нюансов хирургической техники и тактики, данный клинический пример явился яркой иллюстрацией необходимости целенаправленной предоперационной и послеоперационной коррекции нутритивного статуса пациента. Очевидно, что компенсация исходно имевшихся нутритивных нарушений и последующего послеоперационного катаболизма во многом определила гладкое течение ближайшего послеоперационного периода. Успешный опыт проведения лапароскопической резекции культи желудка с реконструкцией по Ру стал для нашей клиники важной вехой освоения лапароскопических технологий в абдоминальной хирургии и закономерным основанием для продолжения разработок в области реконструктивно-восстановительной хирургии пищеварительного тракта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Евсеев М.А. — https://orcid.org/0000-0003-3102-9626

Фомин В.С. — https://orcid.org/0000-0002-1594-4704

Владыкин А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-8640-3905

Головин Р.А. — https://orcid.org/0000-0002-0777-3917

Дынников А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8345-2568

Как цитировать:

Евсеев М.А., Фомин В.С., Владыкин А.Л., Головин Р.А., Дынников А.В. Лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру в коррекции постгастрорезекционного синдрома. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):37-44. https://doi.org/10.17116/endoskop20192503137

Автор, ответственный за переписку: Фомин Владимир Сергеевич — e-mail: [email protected]

Продольная резекция желудка

Что такое продольная резекция желудка? — это операция уменьшения объёма желудка для снижения веса.

Суть операции в том, что на зонде специальными сшивающими аппаратами удаляется большая часть желудка. Желудок остаётся в виде трубки. Человек не может съесть одномоментно большой объём пищи. Он съедает небольшую порцию и уже желудок полный. За счёт этого человек худеет.

305242 слив резекций было выполнено в мире в 2015-2018 годах.

Рукавная резекция желудка — самая часто выполняемаябариатрическая операция в мире (58,6% от всех операций).

Механизм действия:

• уменьшение желудочного объёма
• удаляется грелинпродуцирующая зона (грелин – гормон, вызывающий чувство голода при ненаполненном желудке)
• инкретиновый эффект – изменение обмена гормонального фона и обмена веществ

Результаты:

• Снижение лишней массы тела в среднем 78% (от 67,5 до 84,5%) через год после операции (по данным крупных иностранных исследований).
• Полная ремиссия (излечение) сахарного диабета 2 типа после операции достигается у большинства пациентов: до 80%.
• Серьёзные осложнения (несостоятельность или кровотечение) могут быть у 1% пациентов.

В нашей клинике:

• Среднее снижение лишней массы тела составило 77,63%.
• Все операции — лапароскопически.
• Пребывание в стационаре — 3 дня.

Мы выполняем лапароскопические операции с 1999 года, за это время было выполнено более 5000 операций. Бариатрией занимаемся более 15 лет. Операции выполняются с использованием самого современного высокотехнологичного оборудования ведущих мировых производителей./span>

Преимущества:

• кратковременное пребывание в стационаре
• сохранение физиологии желудочно-кишечного тракта (Пищевод-желудок-кишечник, мы ничего не меняем, только делаем желудок меньше)
• физиологичное и безопасное снижение всасываемости питательных веществ
• нет инородного материала
• лёгкая переносимость операции
• допустимо выполнение продольной резекции у подростков и у пожилых людей
• продольная резекция может быть рекомендована пациентам с высокой степенью операционного риска, сверхожирении

Показания к операции:

• ИМТ>40
• ИМТ>35, при наличии ассоциированных заболеваний (таких как сахарный диабет 2 типа, гипертоническия болезнь, ИБС, болезни опорно-двигательной системы, апноэ сна и другие)
• Международный консенсус экспертов по продольной резекции желудка 2011г заключил: допустимо выполнение продольной резекции у пациентов с ИМТ>30 и имеющих сопутствующие заболевания.

Противопоказания:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (постоянная изжога)
• Пищевод Барретта
• Тяжёлые психические расстройства с неадекватным поведением
• Беременность

Операция выполняется лапароскопически. Преимущества лапароскопии: Лапароскопия осуществляется через проколы, которые более эстетичны: отсутствует большой некрасивый рубец. Так как нет большого разреза – нет боли. Выраженность болевого синдрома значительно ниже, чем при открытых операциях. Лапароскопия обеспечивает не только меньше боли, но и значительно более высокое качество жизни в послеоперационном периоде, в сравнении с открытой операцией.

Методика операции:

Желудок прошивается и отсекается с помощью сшивающего аппарата, вдоль калибровочного зонда. Затем линия резекции усиливается ручным швом. Проводится проба на герметичность. Желудок извлекается из брюшной полости. После выполнения резекции объём оставшейся части желудка составляет 60-120 мл (это и называют рукав).

Режим питания после операции:

Через месяц после операции количество твердой пищи за один прием составляет не более 100г, при превышении этого объема могут возникать боли и чувство тяжести в желудке. Единовременный объем выпитой жидкости не более 200мл.

Для записи на консультацию: e-mail: [email protected], тел.: +7 (391) 295-52-91

Подготовка к бариатрической операции и жизнь после операции

 
В основе данного руководства для пациентов лежит одобренное в 2016 году эстонское   руководство   для   лечения   «Ведение   бариатрического   пациента   до и после хирургического вмешательства» и освещенные в ней темы вместе с рекомендациями.  Рекомендации  руководства  по  лечению  были  составлены  на основе анализа литературы. В руководстве для пациентов рекомендации составлены с учетом точки зрения пациента, т.е. в нем есть информация о том, что надо знать пациенту о бариатрической хирургии, о подготовке к бариатрической операции или образе  жизни  после  хирургического  вмешательства.  Составителями  руководства для пациентов были эксперты в данной области, которые каждый день занимаются лечением бариатрических пациентов и их консультированием. Отзывы пациентов и их предложения по дополнениям были  очень важными и способствовали улучшению руководства.
 
Целью руководства для пациентов было дать ответы на самые часто встречающиеся вопросы, касающиеся хирургического лечения и каждодневного режима, а также помощь процессу восстановления пациента после операции. В руководстве для пациентов раскрыты все важные темы, которые касаются сути бариатрической хирургии, подготовки к операции и смены образа жизни после хирургического вмешательства.

 
Бариатрическая хирургия занимается хирургическим вмешательством в пищеварительный тракт, целью которого является достижение существенного и постоянного снижения веса, а также облегчение метаболических заболеваний, связанных с ожирением (например, диабет II типа, высокий уровень холестерина). При помощи хирургического  вмешательства  уменьшают  объем  желудка  или  укорачивают  ту часть тонкой кишки, которую проходит проглоченная пища. В обоих случаях целью является одно и то же: ограничение употребления пищи и пищевой энергии. После операции пациенты начинают ощущать чувство полного живота при приеме мень- шего объема еды, употребляя таким образом меньшее количество калорий. Кроме этого бариатрическая хирургия существенно изменяет предпочтения пациентов в еде или режим питания. В результате у пациента надолго снижается вес, облегчается течение таких сопутствующих заболеваний, как диабет II типа, повышенное кровяное давление, и при этом увеличивается продолжительность жизни.
 
 

Лапароскопическая операция по желудочному шунтированию (Roux-en-Y Gastric Bypass)

 
В ходе лапароскопической операции по желудочному шунтированию или bypass— операции к пищеводу прикрепляют небольшой желудок объемом в приблизительно 30 мл, с которым соединяют тонкую кишку. Проглоченная пища передвигается по пищеводу в небольшой желудок, и из него сразу в тонкую кишку. Таким образом пищу перенаправляют мимо большого желудка, двенадцатиперстной кишки и начальной части тонкого кишечника.
 
Эффект данной операции достигается несколькими путями. Во-первых, новый желудок вмещает гораздо меньше пищи, что означает в свою очередь и меньшее количество потребленных калорий. Во-вторых, перенаправление пищи в обход большого желудка и двенадцатиперстной кишки создает изменения в гормонах, регулирующих чувство полного живота и голода. Это уменьшает чувство голода и также влияет на механизмы, через которые лишний вес приводит к диабету II типа.
 

Лапароскопическая вертикальная (рукавная) резекция желудка (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy)

В  ходе  лапароскопической вертикальной резекции  желудка  или  sleeve-операции удаляют  продольным образом  приблизительно 80%  желудка.  Оставшуюся часть желудка используют для формирования трубки диаметром 2-3 сантиметров и объемом 100-150 мл, которая при приеме пищи  заполняется и создает чувство наполненного живота при приеме уже небольшого количества еды.
 
Новый желудок вмещает значительно меньше пищи, что в свою очередь уменьшает количество потребляемых калорий. Кроме этого, операция влияет на гормоны, которые способствуют возникновению чувства полного живота, уменьшают чувство голода и регулируют уровень сахара в крови.
 

Сравнение чаще всего проведенных операций на желудке

 
На сегодняшний день львиная доля бариатрических операций проводится лапароскопически. Данный метод требует меньших разрезов, сопровождается меньшими повреждениями тканей, снижает количество дней, проведенных пациентом в больнице и время восстановления, а также уменьшает риск послеоперационных проблем (особенно связанных с раневыми инфекциями и с шовным зондом). И все же лапароскопическая операция не подходит для всех пациентов. Выбор подхода к лечению зависит от разных факторов, но прежде всего от хирургического опыта, от прежних операций, проведенных в брюшной полости и от связок, возникших из-за них.
 

Реалистичные цели  
Бариатрическая операция  позволяет  заметно  снизить  вес  и  может  значительно улучшить состояние здоровья пациента, но  это  не  является решением для  всех проблем со здоровьем.

 

Операция является средством для достижения цели (снижение веса), но путь к цели и ее удержание предполагает наличие у пациента мотивации, самодисциплины и желания сотрудничать.

   

Результативность операции у конкретного пациента невозможно предугадать и если в среднем пациенты теряют около 2/3 своего излишнего веса, то в результате может случиться меньшее или большее снижение веса. Скорость снижения веса может различаться, и есть пациенты, которые достигают максимального ожидаемого снижения веса к концу первого года и есть пациенты, чей вес стабилизируется только после двух лет после операции.
 
Для расчета возможного уменьшения лишнего веса необходимо знать идеальный вес пациента, который предполагается на основе литературы по специальности  исходя из индекса массы тела (ИМТ) 25 кг/м2. Кроме этого нужно знать рост пациента. Идеальный вес = (рост пациента в м)2   X ИМТ (25 кг/м2).
 
Вес пациента при поступлении был 130 кг, рост 1,68 м. Его идеальный вес при индексе массы тела 25 кг/м2 должен быть 70 кг. Лишний вес у данного пациента составляет
130 кг – 70 кг = 60 кг. В среднем в ходе операции из своего лишнего веса (60 кг) он может потерять 2/3 или 40 кг. Таким образом, предполагаемый вес пациента через два года после операции может составить 90 кг.

 

Предоперационная диета

Чем больше индекс массы тела человека, тем больше риск возникновения после- операционных осложнений. Кратковременная (2-6 недель) диета перед операцией снизит Ваш индекс массы тела и таким образом уменьшит риск возникновения осложнений. Предоперационная  диета состоит из продуктов с высоким содержанием белков и с низким содержанием углеводов, и достаточного количества воды. Данная диета важна по  трем причинам: уменьшается риск кровотечений в  ходе операции, ускоряется послеоперационное восстановление и уменьшаются размеры печени. Большая печень с ожирением может сделать операцию технически более сложной, так как она осложняет доступ хирурга к желудку и увеличивает риск повреждения печени в ходе операции. Предоперационная диета обеспечит Ваш организм пищевыми веществами, прежде всего белками, в которых Вы нуждаетесь для восстановления после операции.
 

Курение

От курения нужно отказаться по крайней мере за шесть недель до любой операции, проходящей  под  полным  наркозом,  так  как  курение  до  операции увеличивает риск  возникновения  послеоперационных осложнений  (инфаркт  сердца,  инсульт, тромбоэмболия, инфекция, воспаление легких и смерть). В течение шести недель после отказа от курения улучшается работа легких и снабжение организма кислородом, уменьшается риск возникновения тромбов, а также укрепляется иммунная система.

 

Физическая активность

Физическая активность в предоперационный период улучшает самочувствие, общий тонус, дееспособность легких и сердца. Постарайтесь дополнительно к своей каждодневной деятельности (работа, походы в магазин и уборка), еще и заниматься велосипедными прогулками, ходьбой или плаванием по крайней мере полчаса в день.
 
Пациентам с ограниченной физической активностью рекомендуется ходить в бассейн. Вода делает тело невесомым и Вам будет легче делать упражнения. Чем здоровее Вы будете перед операцией, тем лучше будет идти выздоровление после операций.

 

Подготовка к операции  

Время прихода в больницу отличается у разных больниц и зависит от состояния здо- ровья человека, от типа запланированной операции, а также установившегося порядка в конкретной больнице. В больницу нужно будет взять документ, удостоверяющий личность, гигиенические принадлежности, сменную одежду, сменную обувь  для внутренних помещений, противотромботические компрессионные чулки, все лекарства, принимаемые Вами ежедневно, при наличии апное во время сна — соответствующая маска, и что-либо для коротания времени, например, книги или музыку. Для музыки доказано полезное влияние при тревожности, и, через это, уменьшение боли, но для того, чтобы не мешать другим пациентам, музыку нужно слушать через наушники. Обычно регистрация пациентов проводится утром операционного дня и выписка проходит через два дня после операции. Пациенты с большим риском и с большим количеством сопутствующих  заболеваний должны учитывать, что им может понадобится больше времени – пребывание в больнице может продлиться на день или на два дня, чтобы обеспечить безопасное восстановление.

 

В день операции

Вы будете в операционной 1-2 часа и затем несколько часов в послеоперационной палате, где будут наблюдаться Ваши жизненные показатели. Этот период Вы скорее всего не запомните или запомните мало. После окончания действия наркоза Вы можете  почувствовать неудобство,  тошноту  или  боль,  которую будут  облегчать болеутоляющими. После операции важно по первой возможности встать и ходить. Это предупреждает развитие проблем с тромбами и дыханием, ускоряет прохождение действия наркоза, исправляет работу кишечника и дыхание.
 

Восстановление после операции занимает время и требует терпения. Продол- жительность времени восстановления зависит от конкретного пациента.
 

Питание после операции

 
Правильная послеоперационная диета и техника приема пищи помогут Вам избежать осложнений и увеличить снижение веса. Вы должны быть готовы изменить свои привычки в еде и питье. Очень важно чем, когда и в каком объеме Вы питаетесь.
 
После бариатрической операции в питании должны отслеживаться шесть основных принципов:
 
•    Питание должно быть здоровым
•    Питайтесь прежде всего пищей, богатой белком
•    Следите, чтобы уровень сахара в крови был стабильным
•    Пейте достаточно воды
•    Нужно прекратить перекусы
•    Настолько, насколько можно уменьшите потребление сладкого
 
Непосредственно после операции самым важным является потребление достаточного количества жидкости. Пейте постоянно небольшими глотками, между приемами пищи с 30 минутным интервалом, по крайней мере 1,2 литров в день. Для предупреждения тошноты и поноса соки нужно разбавлять, избегайте также потребления слишком горячих и слишком холодных, а также газированных напитков.
 
Обычно послеоперационная диета начинается с приема как прозрачных (вода), так и непрозрачных (соки, нектары, йогурты, кефир) напитков. После этого переходят на пюреобразные и мягкие блюда, едят больше пищу, насыщенную белкам, а также овощи и фрукты.
 
В конце, приблизительно за 4-6 недель после операции, если пищеварительный тракт восстановился, Вы можете начать прием более твердой пищи.
 
Как непосредственно после операции, так и в последующий период очень важно предупредить нехватку в жидкости. Темная и мутная моча, чувство сухости во рту и плохой запах изо рта могут возникнуть из-за недостаточного потребления воды.
 
Большинство пациентов испытывают после операции отсутствие аппетита, даже по отношению к ранее любимым блюдам. Обычно это состояние проходит. После операции даже запах еды может вызвать неприятие.

После операции отлеживайте рекомендованный режим питания, целью которого является обеспечение Вас сбалансированным меню в ситуации, когда объемы пищи существенно уменьшились. Таким образом предупреждается дефицит питательных веществ и избегают уменьшения мышечной массы. Так Вы сможете с большей вероятностью достичь снижения веса и избежать дальнейшего повышения веса тела. Изменение режима питания может быть трудным в начале, но в течение времени Вы привыкнете. Аппетит по отношению к нездоровой пище (сладкому) может исчезнуть, но не всегда. Если Вы дадите слабину, то уменьшится возможность достичь желаемого веса и увеличиться риск осложнений.
 
В период снижения веса (в течение 1-2 лет после операции) Вы потребляете вместе с едой меньше калорий, чем расходуете, и при этом организм использует для покрытия нехватки некоторых питательных веществ свои собственные резервы (жировую и мышечную ткань). Потребление белков очень важно в этот период, чтобы предупредить уменьшение мышечной массы. Когда вес стабилизируется, Вы получите большую часть своей энергетической потребности  из пищи и рекоменда- ции по питанию не будут существенно отличаться от общих советов по питанию.

 

Домашний уход за ранами  

Края раны соединяются друг с другом при помощи швов. Края ран плотно прилегают друг к другу, и рана закрывается в течение 24 часов. Обычно закрепленные швами раны закрываются раневыми повязками или пластырями.
 
Смена пластырей
 
Находясь дома, Вы сможете помочь заживлению ран, соблюдая чистоту и сухость раны. Если рана становится грязной или влажной от крови и выделений, или пластырь начинает отходить от поверхности, то его нужно сразу сменить. До и после смены пластыря нужно помыть руки. Промойте рану с помощью предназначенного для этого антисептика, дайте высохнуть на воздухе и потом поместите на рану новый пластырь.
 
Душ можно принимать по прошествии 24 часов после операции. До приема душа удалите пластырь. Промойте раны текущей слегка теплой водой, просушите рану и окружающую рану кожу на воздухе или осторожными прикосновениями полотенца. Избегайте растяжения ран и трения о них. Прочистите рану антисептиком, дайте высушиться и затем поместите на рану новый пластырь. Пластырь нужно менять каж- дый раз после приема душа или через день до удаления швов из раны. Нити удаляются на 10-14 день после операции.
 

В  случае  боли  в  ране  примите  назначенное  врачом  болеутоляющее.  Раскрытие раны может случиться как при наличии в ней шовных ниток, так и в случае, когда они уже удалены, поэтому избегайте поднятия тяжестей и ограничьте физическую активность в течение трех недель после операции. Воспаление раны после бариа- трической операции возникает редко.
 
Нормальная рана может саднить, быть чувствительной или нечувствительной, поверхность ее быть немного выше поверхности окружающей кожи или немного покрасневшей, кожа вокруг раны может чесаться или могут присутствовать крово- излияния. Свяжитесь с врачом или медсестрой, если рана(ы) стала ярко-красной, зона раны – отечной и горячей.
 
Имеет смысл обратиться к семейному врачу/медсестре и в случае, когда:

• Рана постоянно болит/ноет
• Из раны выделяется жидкость (например, кровь, гной) более чем две капли в день
• Рана неприятно пахнет
• Температура тела поднимается более 37,5 °C, возникает общая слабость и плохое самочувствие, и у раны присутствуют вышеприведенные признаки воспаления
• Рана раскрывается

 

Курение

​Курение после операции ухудшает заживление ран, так как курение препятствует транспорту кислорода в крови и удлиняет таким образом процесс заживления. У курильщиков риск возникновения язвы и сужения в месте соединения желудка и тонкой кишки после желудочной bypass операции по сравнению с некурящими пациентами. Курение может вызвать также раздражение желудка и кишечника.

 

Эмоции/отношения

 
Ваше эмоциональное состояние может быть после бариатрической операции нестабильным. Вы можете чувствовать страх, быть неуверенным или раздра- жительным. Чувство неудобства может создать и социальная ситуация, поскольку больше нельзя принимать пищу и питье как раньше.

После операции в Вашем образе жизни произойдут большие изменения. Нереалис- тичные цели, снижение веса в объеме, меньшем ожидаемого, изменение питания вместе с гормональными изменениями и обвисшая кожа, возникающая из-за снижения веса, могут привести к послеоперационной депрессии. У бариатрических пациентов чаще присутствуют ранее не  диагностированные и  нелеченые психические заболевания (тревожные расстройства, депрессия, нарушения питания), которые  могут  после операции еще больше обостриться. При помощи соответствующей психологической и психиатрической помощи они обычно проходят или излечиваются.
 
Отношения с  семьей и  друзьями могут измениться, поскольку им будет трудно привыкнуть к «новым Вам». В некоторых случаях изменения в форме тела и самооценке улучшают сексуальную жизнь пациента и повышают чувство близости в отношениях. В то же время после Ваших изменений Ваш партнер может почувствовать себя неуверенно.
 

Лекарства после операции

 

Бариатрическая хирургия изменит в дальнейшем Ваш прием лекарств. Важно после операции принимать лекарства таким образом, чтобы это было для Вас безопасно. Многие широко используемые противовоспалительные и болеутоляющие лекарства (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен) раздражают желудок  и  увеличивают риск возникновения язвы желудка после bypass операции. Поэтому пациенты, перенесшие bypass операцию, должны избегать приема таких лекарств. В случае кратковременного (2-3 дня) и случайного приема лекарства разрешено употребление ибупрофена. В случае долговременного лечения боли лекарством первого выбора должен быть парацетамол или при необходимости опиаты (трамадол).
 
Лекарства с медленным освобождением действующего вещества  в зависимости от типа операции могут быть неэффективными, поскольку при приеме таких лекарства время всасывания   обычно составляет 2-12 часов и они могут пройти до конце пищеварительного тракта еще до того, как произойдет окончательное всасывание их действующего вещества. Та же ситуация может возникнуть и для лекарств в виде таблеток с оболочкой и капсул, поскольку оболочка может не успеть раствориться в кишечнике и лекарство выйдет из организма раньше, чем произойдет всасывание действующего вещества.
 
Всасывание пероральных противозачаточных средств может быть неэффективным после операции и поэтому в крови может не достигаться необходимая концентрация действующего вещества. Рекомендуется использование других средств — например, накожных пластырей или внутриматочных противозачаточных средств.

 

Витамины и пищевые добавки

 

Необходимость в заместительной терапии витаминами после бариатрической операции зависит от типа операции, но почти все пациенты должны принимать витамины для профилактики осложнений, возникающих из-за нехватки витаминов, а также для достижения максимального снижения веса. Для бесперебойной работы Ваш организм нуждается в правильном количестве правильных витаминов и минералов. Принимайте витамины соответственно рекомендациям бариатрической медсестры,  хирурга  или  консультанта  по  питанию  (в  том  числе  и  во  время беременности), особенно важны железо, фолиевая кислота, кальций и витамин B₁₂.
 

Физическая активность

 

Регулярная физическая активность или  тренировки являются  одним  из  осново- полагающих факторов бариатрического лечения и важной предпосылкой для удержания достигнутого веса. Движение поможет снизить и сохранить достигнутый вес.
 
По прибытию домой из больницы двигайтесь каждый день по крайней мере 60 минут. Сначала выберите медленный темп и постепенно поднимайте темп до подходящей Вам скорости. По прошествии шести недель начинается правильное время для начала регулярных тренировок с большей интенсивностью, к которым относятся упражнения, укрепляющие мышцы, а также упражнения, увеличивающие гибкость и устойчивость.
 
Тренируйтесь по крайней мере три раза в неделю и не менее чем 3-4 часа в неделю (ходьба с палками, велосипедные прогулки, плавание, фитнесс и др.).
 

Увеличение веса после операции

 
После бариатрической операции Ваш вес может достичь минимального значения, которое было установлено как цель, по прошествии 1-3 лет. После этого у большинства пациентов может произойти увеличение веса (приблизительно 5-10% от веса тела). Независимо от того, какой тип операции был использован, риск увеличения веса будет сопровождать Вас всю жизнь. В долговременной перспективе у 80% пациентов вес начинает медленно увеличиваться, но независимо от этого в течение жизни у большинства пациентов сохраняется значительное (более чем половина лишнего веса) снижение веса.
 
Небольшое послеоперационное снижение или увеличение веса обуславливают разные факторы. Есть несколько методов, которые Вы сможете предпринять, чтобы сделать увеличение веса минимальным.

Послеоперационное увеличение веса может быть обусловлено следующим:

•  Отрицание рекомендаций по питанию, предписанных медицинским сотрудником или консультантом по питанию;
• Придерживайтесь данных Вам рекомендаций и ешьте как можно более здоровым образом;
• Не возвращайтесь назад к Вашим прежним привычкам питания;
• Расширение желудка, в результате чего Вы потребляете больше калорий;
• Недостаточная физическая активность;
• Увеличение веса может быть обусловлено некоторыми лекарствами.

  

Для сохранения достигнутого веса, для исправления состояния здоровья и предупреждения повышения веса Вы должны все время соблюдать рекомендации по питанию и быть физически активны. Планируйте приемы пищи заранее. Носите с собой небольшие порции полезной для здоровья еды (перекусы).   Полезное для здоровья меню, которое включает в себя продукты из цельного зерна, фрукты и овощи, а также достаточно белка, поможет Вам стабилизиро- вать послеоперационный вес. Пейте достаточно чистой воды или напитки, не содержащие сахара. Избегайте алкоголя. При необходимости спросите совета у консультанта по питанию.

 

Беременность

Если у Вы планируете беременность, отложите ее по крайней мере на 18 месяцев после операции. Это время, когда вес тела снижается, режим питания еще не установился, и беременность будет для организма большой нагрузкой.
 
После окончания этого периода беременность обычно более безопасна чем до операции – и это как для матери, так и для ребенка. Проинформируйте акушерку, какой тип операции был Вам проведен, и были ли после операции какие-либо осложнения, например повторные операции, тромбы или переливание крови.
 
Обычно во время беременности женщины, перенесшие бариатрическую операцию, прибавляют в весе больше обычного. Иногда вес во время беременности может и снизиться. В таких случаях нужно пересмотреть питание и сделать анализ крови, чтобы обеспечить доступ необходимых питательных веществ и витаминов.

 

Во время беременности нужно принимать мультивитамины, предназначенные специально для беременных. Беременным требуется почти в два раза больше железа и фолиевой кислоты и это учитывается  в составе витаминов для беременных. При малейшей возможности старайтесь предупредить дефицит витаминов и минераль- ных веществ уже до беременности. Важно продолжить употребление витаминов и после родов и во время грудного вскармливания.
 
Пациентки, которые забеременели после бариатрической операции, нуждаются в консультировании по вопросам питания и анализе крови (в том числе альбумин, железо, фолиевая кислота, кальций, витамин D₃ и витамин B₁₂), чтобы предупредить возникновения дефицита витаминов. Анализы крови нужно делать каждый триместр беременности. Обычно роды после бариатрической операции проходят нормально и без осложнений. Бариатрическая операция не является причиной для проведения кесарева сечения.
 

Тест на переносимость глюкозы

Тест на  переносимость глюкозы,  который  используется для выяснения  наличия диабета беременных, не переносится хорошо после операции по желудочному шунтированию, поскольку она создает dumping-синдром. Для избегания таких ситуаций не рекомендуется пить во время теста обычно используемый глюкозный сироп, а стоит найти альтернативу. Одной из возможностей является измерение уровня сахара в крови утром на пустой желудок и после завтрака в течение одной недели.

 

Dumping­синдром

Возникновение dumping-синдрома после лапароскопической операции желудочного шунтирования (т.н. bypass операция) или лапароскопической вертикальной желудочной резекции (т.н. sleeve) широко распространено. Симптомами могут быть, например, понос, тошнота, учащенное сердцебиение, головокружение.
 
Причины возникновения dumping-синдрома до конца не выяснены. Полагают, что причиной является слишком быстрое передвижение пищи из желудка в тонкую кишку. Dumping-синдром связан с употреблением рафинированного (растворимого) сахара или углеводов с высоким гликемическим индексом (картошка, бананы, изюм, белый хлеб, блины, белые макароны, манная каша, картофельные чипсы, белый рис, геркулесовая каша быстрого приготовления, кукурузные хлопья, мюсли, сахар и сладости, сладкие напитки). Также он связан с употреблением молочных продуктов, некоторых жирных или жареных продуктов. Быстрое передвижение таких продуктов из желудка в тонкую кишку является причиной целого ряда физиологических процессов: например, скачки уровня сахара в крови, перераспределение жидкости, гормональные изменения.

Dumping-синдром — это не обязательно плохо для пациента. Если синдром появляется после употребления продуктов, содержащих простые сахара, то с большой вероятностью пациент станет избегать таких продуктов. Это является защитным механизмом, который сообщает: «Я не должен был это есть уже в первый раз, и уж точно я не буду есть это снова». Простые сахара замедляют снижение веса и их нужно избегать в ежедневном меню. Плохо то, что dumping-синдром ухудшает самочувствие, что может часто привести к другим проблемам со здоровьем, что является отягощающим и иногда трудно предупреждаемым фактором.
 
К счастью, dumping-синдром как правило не требует лечения, и для достижения лучшего самочувствия достаточно изменений в режиме питания.
 
Dumping-синдром может проявляться двумя видами:
 
Ранний dumping, который возникает через 10-30 минут после приема пищи, а также поздний dumping, который возникает через 1-3 часа после приема пищи.
 
Ранний dumping возникает, если пища (особенно продукты  высоким содержанием сахара) быстро движется из желудка в тонкую кишку, последствием чего жид- кость (вода) быстро перемещается из кровеносных сосудов в тонкую кишку. Перераспределение жидкости и является причиной раннего dumping-синдрома (вздутие живота, понос, головокружение, учащенное сердцебиение, ускорение пульса, усиленное потоотделение, чувство тошноты, рвота).
 
Причиной позднего dumping-синдром является гипогликемия (низкий уровень сахара в крови). Если есть много продуктов с высоким содержанием углеводов, то из тонкого кишечника в кровеносные сосуды всасывается много сахара. Организм отвечает на это освобождением большего и излишнего количества инсулина, и уровень сахара падает до уровня меньше нормы. Симптомами является раздражительность, понос, головокружение, потеря сознания, слабость, усиленное сердцебиение, невозможность сосредоточиться, сильное чувство голода, усиленное потоотделение.
 

Выпадение волос

Выпадение волос может возникнуть при любом быстром снижении веса, в том числе и после бариатрической операции. Оно происходит обычно во время вос- становления после операции, быстрого снижения веса и во время привыкания к новому образу жизни в промежуток от третьего до шестого послеоперационного месяца. Физиологический стресс, обусловленный операцией и потерей веса, приводит к тому, что питательные вещества начинают доставляться прежде всего к жизненно важным органам (например к сердцу и мозгу). В результате рост волос может замедлиться и 30-40 процентов волосяных фолликул «приносится в жертву».

 

Выпадение волос редко длится дольше, чем шесть месяцев. Выпадение волос заканчивается, если вес тела и режим питания стабилизируется. Необходимо время и терпение. Это временное состояние и ни в коем случае не происходит выпадение всех волос. Употребляйте достаточно белка, так как белок является главным строительным материалом для волос. Кроме количества белка в пище, потеря волос связана также и с балансом железа, цинка, жирных кислот, витаминов B₁₂ или биотина. Для избегания проблем важно принимать рекомендованные Вам витамины и минеральные вещества.

 

Излишняя кожа С данной проблемой соприкасаются после снижения веса все пациенты. Больше всего  тревожит  пациентов  излишняя  кожа в районе  живота,  предплечий, бедер и грудей. Здесь мы можем иметь дело как с медицинской, так и с эстетической проблемой.  Около  20%  пациентов  проводятся  пластические операции для  удаления излишней кожи. Иногда необходимо проведение нескольких операций. Во время операции пластической хирургии вес тела должен быть стабилизирован и обычно операция проводится по крайней мере через 18 месяцев после операции по уменьшению желудка.
 

Повторные проверки здоровья Обязательно ходите на все предусмотренные визиты для повторного контроля здоровья: в течение первых двух лет — к медсестре, прошедшей подготовку в бариатрической области или к прооперировавшему Вас хирургу, и позднее — к семейному врачу.
 

Проблемы со здоровьем, связанные с бариатрической хирургией

При возникновении проблем со здоровьем, связанных с бариатрической хирургией, мы рекомендуем для случаев, не требующих быстрого вмешательства, сначала проконсультироваться с Вашим семейным врачом, который при необходимости направит Вас к бариатрической медсестре или на прием к прооперировавшему Вас хирургу. В ситуациях, требующих немедленного вмешательства, мы рекомендуем обратиться в отделение скорой помощи таких медицинских учреждений, в которых проводят бариатрические операции, и где у сотрудников имеется компетенция для лечения осложнений  бариатрической хирургии (Северно-Эстонская Региональная Больница, Клиника Тартуского Университета, Восточно- и Западно-Таллиннская Центральная больница, а также Пярнусская Больница и Вильяндиская Больница).
 

Заполняемая форма, также для печати

Дата:

Дневник питания

Время	Вид продукта/ количество	Вид жидкости/ количество	Самочувствие	Работа кишечника

 

Полезное чтение     1.  Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts.
2.  American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.
3.  Gastric Bypass Surgery. MedlinePlus.
4.  Obesity Action Coalition.
5.  Laparoscopic vs Open Gastric Bypass Surgery. Winthrop Surgical Weight Loss.
6.  Dumping Syndrome – Definition, Symptoms & 5 Effective Treatments. Bariatric Surgery Source.
7. Dumping Syndrome After Gastric Bypass Surgery. University of Rochester Medical Center.
8.  Faria, S. L., Faria, P., Lins, R. D.,Rodriques de Gouvea. H. (2010). Hair Loss Among Bariatric Surgery Patients.
9.  Causes of Hair Loss after Weight Loss Surgery. Advanced Surgical Associates.
10. Bariatric Diet: What & How to Eat. Bariatric Surgery Source.
11. Fried, M., Yumuk, V., Oppert, J-M., Scopinaro, N., Torres, A. J., Weiner, R., Yashkov, Y., Frühbeck, G. (2013). Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Facts, 6:449-468.
12. Bariatric Surgery for Severe Obesity. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
13. Basse,J. (2015). The effects of Smoking Before and After Surgery. Tri State Bariatrics. 27. Careful with Those Incisions. Bariatric surgery source.
28. Kominiarek, M. A. (2013) If You are pregnant or considering pregnancy after bariatric surgery. Society for Maternal-Fetal Medicine.
29. Kaska, L., Kobiela, J., Abacjew-Chmylko, A., Chmylko, L., Wojanowska- Pindel, M., Kobiela, P., Walerzak, A., Makarewicz, W., Proczko-Markuszewska, M., Stefaniak, T. (2013). Nutrition and Pregnancy after Bariatric Surgery. ISRN Obesity, Vol 2013.
30. Post bariatric Surgery Diet. UPMC Life Changing Medicine.
31. Dietary Guidelines After Bariatric Surgery. UCSF Medical Center.
32. Kushner, R. F., Cummings, S., Herron D. M. (2014). Bariatric surgery: Postoperative nutritional management. UpToDate.
33. Exercise for Bariatric Surgery Patients. Bariatric Surgery Source.
34. Bariatric Plastic Surgery After Weight Loss: Dealing with Excess. Bariatric Surgery Source.
35. Jacques, J. Weight-loss Surgery, Nutrition and Hair Loss. Obesity Action Coalition.
36. Bariatric Surgery: Postoperative Concerns. American Society for Metabolic and Bariatric surgery.
37. Ouyang, D. W. (2015). Fertility and pregnancy after bariatric surgery. Up To Date.  38. Maovähendusoperatsioonid. Kaalukirurgia Keskus.
39. Lap Band Surgery (Gastric Banding). MedicineNet.com
40. What Is Gastric Banding Surgery for Weight Loss? WebMD.
41. McMahon, R. Gastric Balloon: Complete Patient’s Guide. Bariatric Surgery Source.
42. Non-Surgical Procedures. Intragastric Balloon. Gastric Balloon & Lapband Australia.
43. Jacques, E. Taking Prenatal Vitamins When Not Pregnant. Livestrong.com.
44. Mechanick, J. I., Youdim, A., Jones, D.B., Garvey, W. T., Hurley, D. L., McMahon, M.M., Heinberg, L. J., Kushner. R., Adams, T.D., Shikora, S., Dixon, J.B., Brethauer, S. (2013). Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient – 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Releated Diseases 9. 159-191.
45. Kominarek, M.A. (2011). Preparing for and Managing a Pregnancy After Bariatric Surgery. Seminars i Perinatology 35:356-361.

Лапароскопическая резекция желудка по поводу осложненной язвенной болезни у больной с аномалией поворота кишечника

Мальротация кишечника (МК) — аномалия развития, в основе которой лежит нарушение нормального процесса вращения кишечника вокруг верхней брыжеечной артерии и его фиксации в брюшной полости [1, 2].

Распространенность МК в популяции составляет 1 случай на 500 новорожденных [3]. МК у детей часто сопровождается клинической картиной непроходимости кишечника и в 60—85% случаев диагностируется в первые месяцы жизни [4].

Клинические проявления у взрослых встречаются крайне редко, распространенность МК у взрослых, по мнению различных авторов, варьирует от 0,0001 до 0,19% [5, 6].

МК у взрослых зачастую обнаруживается случайно при обследовании пациента по поводу других заболеваний или является интраоперационной находкой.

Тем не менее у немногочисленных взрослых пациентов имеются клинические симптомы М.К. Чаще всего этих больных беспокоят симптомы нарушения нормального механизма прохождения пищи по пищеварительному тракту, реже встречаются симптомы хронической абдоминальной боли.

Мы представляем случай лечения больной с МК, у которой врожденное заболевание было установлено интраоперационно.

Больная С., 34 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в клинику в тяжелом состоянии, в сознании. При поступлении предъявляла жалобы на периодические схваткообразные боли в животе без четкой локализации, чувство тяжести в мезогастрии, неоднократную рвоту, практически не приносящую облегчения, съеденной пищей, выраженную жажду.

Из анамнеза известно, что данные жалобы появились у больной за 2 дня до поступления в стационар. Чувство переполнения желудка, тошнота, периодические боли в эпигастрии после приема пищи отмечались у больной в течение 2 лет. Наличие хронических заболеваний отрицала, операций ранее не переносила. Амбулаторные медосмотры не проходила и ранее за помощью к врачам не обращалась.

Причиной вызова бригады скорой помощи послужил кратковременный эпизод потери сознания, возникший после рвоты.

При первичном осмотре в стационаре установлено тяжелое состояние больной. Пациентка находилась в сознании, однако отмечалась некоторая ее заторможенность. Больная ориентировалась во времени, месте и собственной личности. Очаговой неврологической симптоматики выявлено не было.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Язык сухой, чистый. Температура тела 36,6 °С.

Дыхание самостоятельное, через нос, проводилось во все отделы легких, при аускультации — жесткое, число дыханий — 24 в минуту.

Область сердца не изменена, при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 87 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст.

Живот правильной формы, не увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печеночная тупость сохранена. Перитонеальная симптоматика не определялась. Перистальтика выслушивалась, вялая, газы отходили.

Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный.

Больной была выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости, по данным которой свободного газа и уровня жидкости не выявлено, определялся уровень жидкости в желудке.

Учитывая тяжелое состояние, клиническую картину эксикоза, больную госпитализировали в отделение реанимации.

При обследовании по данным ультразвукового исследования брюшной полости было выявлено большое количество жидкости в желудке.

Попытки выполнения гастроскопии оказались безуспешными, так как желудок был переполнен содержимым. После назогастрального зондирования и промывания желудка проведено повторное эндоскопическое исследование, в результате которого на задней стенке антрального отдела желудка выявлена хроническая язва размерами 2,5×2,5×0,5 см, покрытая фибрином, выполнена биопсия. Отмечена выраженная рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование биоптатов подтвердило морфологическую картину хронической язвы желудка.

При рентгеноконтрастном исследовании желудка выявлено его увеличение в размерах, переполнение и отсутствие эвакуации контрастного препарата в течение суток (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенконтрастное исследование желудка.

После предварительной предоперационной подготовки больная оперирована. На дооперационном этапе диагноз был сформулирован как хроническая язва антрального отдела желудка, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз выходного отдела желудка.

Интраоперационная ревизия выявила следующее расположение внутренних органов у больной (рис. 2).

Рис. 2. Схема расположения внутренних органов у обследованной больной.

Больной выполнена операция: лапароскопическая резекция желудка по Бильрот II в модификации по Duborg, лапароскопическая холецистэктомия.

Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез над пупком, через который в брюшную полость введена игла Вереша, инсуффлирован углекислый газ до давления 12 мм рт.ст. Установлены троакары, как для лапароскопической резекции желудка. При ревизии выявлено интраабдоминальное расположение поджелудочной железы (рис. 3), имеется каскадный желудок, антральный отдел которого уходит под корень брыжейки тонкой кишки, огибая ее, возвращается в зону левого подреберья (рис. 4). Брыжейка тонкой кишки удлинена. В зоне связки Трейца имеется деформация брыжейки в виде воронкообразного втяжения. Тонкая и ободочная кишка находятся преимущественно в левой половине живота. Ситуация расценена как незавершенный поворот кишечника. Однако при тракции тело и антральный отдел извлечены из-под брыжейки, принято решение о лапароскопической резекции желудка. С помощью аппарата LigaSure лигированы желудочно-ободочная связка и правая желудочная артерия. Установлено, что желудок резко деформирован в антральном отделе рубцовыми тканями в виде «песочных часов». Имеется пенетрация язвы по задней стенке, сращения разделены. Желудок мобилизован ниже привратника. Двенадцатиперстная кишка выделена со всех сторон. Пересечена аппаратом EndoGIA 60 mm (рис. 5). Дальнейшая мобилизация желудка в проксимальную сторону по большой кривизне до коротких сосудов, по малой — с пересечением ветвей левой желудочной артерии на 3 см ниже желудочно-пищеводного перехода. Желудок пересечен аналогичным аппаратом в 3 приема. Петля тощей кишки подведена к желудку без создания окна в мезоколон из-за врожденной патологии и фиксирована к культе. Ультразвуковым скальпелем созданы отверстия для бранш-сшивающего аппарата. Сформирован передний нижний гастроэнтероанастомоз бок в бок при помощи аппарата EndoGIA 45 mm. Выполнена холецистэктомия от шейки с раздельным клипированием и пересечением пузырного протока и пузырной артерии.

Рис. 3. Интраабдоминальное расположение поджелудочной железы. 1 — поджелудочная железа, 2 — тонкая кишка.

Рис. 4. Аномальное расположение петель тонкой кишки. 1 — двенадцатиперстная кишка, 2 — основание брыжейки тонкой кишки.

Рис. 5. Аппаратное пересечение желудка. 1 — желудок, 2 — двенадцатиперстная кишка.

Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Пациентка в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки выписана после операции. Осмотрена через 1 мес после операции — масса тела увеличилась на 4 кг. Жалоб, в том числе на функцию органов пищеварения, не предъявляет.

Аномалии вращения кишечной трубки занимают особое место среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, что вызвано отсутствием изменений в толстой и тонкой кишке, а связано исключительно с расположением петель кишки в брюшной полости, а также их взаиморасположением.

МК чаще удается выявить в детском возрасте при наличии четких симптомов нарушенного пассажа по кишечной трубке. У взрослых клинические признаки аномального расположения петель кишки довольно редки, что делает диагностику данных заболеваний затруднительной.

По мнению различных авторов, проявлениями МК у взрослых могут быть признаки непроходимости кишечника, а также синдром хронической абдоминальной боли.

В приведенном примере трудности диагностики аномального расположения кишечника были связаны с наличием у больной язвенной болезни желудка, осложненной рубцово-язвенной деформацией его выходного отдела. В связи с этим диагноз незавершенного поворота кишечника был поставлен лишь интраоперационно.

Хотя больную беспокоили чувство переполнения, тяжести и периодические боли в эпигастрии после приема пищи в течение 2 лет, в настоящее время остается неясным, было ли это проявлениями язвенной болезни или симптомами аномалии развития кишечника.

Данный клинический случай показывает, что всегда необходимо помнить о возможности МК у взрослых больных с симптомами хронической абдоминальной боли, а также язвенной болезни и включать в предоперационный диагностический алгоритм ирригоскопию.

Парциальная резекция желудка — лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]

Симультанная лапароскопическая парциальная резекция желудка и фундопликация с крурорафией

Симультанная лапароскопическая парциальная резекция желудка и фундопликация с крурорафией.

Лапароскопический этап — оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г.), эндоскопическая диагностика – Е.С. Тищенко. Операция проводится при лейомиоме антрального отдела желудка (2,5 см в 3см от пилорического отдела) и ГПОД. В фильме показана интраопрерационная гастроскопия, с маркировкой места резекции, затем техника диссекции участка большой кривизны желудка 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. На следующем этапе в поперечном направлении, под контролем гастроскопии, резецируется участок желудка линейным сшивающим аппаратом Endo GIA MEDTRONIC COVIDIEN. Препарат помещается в пластиковый контейнер и извлекается из брюшной полости. Далее выполнена мобилизация пищеводно-желудочного перехода 5 мм инструментом Liga Sure, а затем крурорафия и двухсторонняя парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.) с помощью узловых интракорпоральных швов. Длительность операции 1 час 20 минут.

Лапароскопическая парциальная резекция желудка

Лапароскопическая парциальная резекция желудка.

Лапароскопический этап — оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г.), эндоскопический этап – Е.С. Тищенко. Операция проводится при нейроэндокринной опухоли тела желудка. Первым этапом, во время гастроскопии выполнена полипэктомия, затем после гистологического исследования лапароскопическая парциальная резекция желудка. В фильме показана интраопрерационная гастроскопия, с маркировкой места резекции, затем техника диссекции участка большой кривизны желудка 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. На следующем этапе в продольном направлении резецируется участок желудка линейным сшивающим аппаратом Endo GIA MEDTRONIC COVIDIEN с длиной кассеты 60 мм. Препарат помещается в пластиковый контейнер и извлекается из брюшной полости. Длительность операции 30 мин.

Roux-en-Y Операция по снижению веса желудочного анастомоза

Что такое операция по снижению веса с обходным желудочным анастомозом?

Шунтирование желудка по Ру (RYGB) — это один из видов хирургии по снижению веса. Хирургию по снижению веса также называют бариатрической хирургией. Часто это делается как лапароскопическая операция с небольшими разрезами в брюшной полости.

Эта операция уменьшает размер верхней части живота до небольшого мешочка размером с яйцо. Хирург делает это, сшивая верхнюю часть живота скобами.Это уменьшает количество еды, которую вы можете съесть. Затем хирург прикрепляет этот мешочек непосредственно к части тонкой кишки, называемой конечностью Ру. Это образует Y-образную форму. Пища, которую вы едите, затем минует остальную часть желудка и верхнюю часть тонкой кишки. Это снижает количество жира и калорий, которые вы поглощаете из продуктов, которые вы едите. Он также снижает количество витаминов и минералов, которые вы усваиваете с пищей.

Зачем мне может понадобиться операция по снижению веса желудочного анастомоза?

Шунтирование желудка используется для лечения тяжелого ожирения.Его рекомендуют людям, которые безуспешно пробовали другие методы похудения. Ваш врач может посоветовать операцию обходного желудочного анастомоза, если вы сильно страдаете ожирением с индексом массы тела (ИМТ) более 40. Врач также может посоветовать это, если у вас ИМТ от 35 до 40 и такое состояние здоровья, как апноэ во сне, высокое кровяное давление. , болезни сердца или диабет 2 типа.

Шунтирование желудка может помочь человеку сбросить около 100 фунтов лишнего веса. Он также может обратить вспять диабет 2 типа и остановить изжогу и рефлюкс.Операция по снижению веса также может снизить риск высокого кровяного давления, апноэ во сне и некоторых проблем с сердцем.

Каковы риски операции по снижению веса желудочного обходного анастомоза?

Кровотечение, инфекция и образование тромбов в ногах — возможные побочные эффекты, которые могут возникнуть после любой операции. Общая анестезия также может вызвать проблемы с дыханием или другие реакции. У вас также могут быть утечки из желудочного мешка или конечности Ру.

Возможные проблемы со временем могут включать:

• Низкий уровень витаминов, если вы не принимаете добавки ежедневно всю оставшуюся жизнь
• Низкий уровень железа и кальция
• Проблемы с получением достаточного количества белка
• Демпинг-синдром.Это может вызвать тошноту, учащенное сердцебиение, спазмы в животе, обморок и диарею после еды.
• Сужение мест соединения кишечника (стеноз или стриктура)
• Опасная внутренняя грыжа, при которой может быть зажат и заблокирован тонкий кишечник
• Необходимость дополнительной операции
• Неспособность похудеть
• Набор веса, если перекусить высококалорийной пищей и не заниматься спортом

У вас могут быть другие риски, связанные с вашим здоровьем.Обязательно поговорите со своим лечащим врачом о любых проблемах до операции.

Как мне подготовиться к операции шунтирования желудка по Ру?

Ваша медицинская бригада должна убедиться, что операция обходного желудочного анастомоза является для вас хорошим вариантом. Операция по снижению веса не рекомендуется людям, злоупотребляющим лекарствами или алкоголем, или тем, кто не может на протяжении всей жизни менять диету и физические упражнения.

Перед операцией вам необходимо записаться на программу обучения бариатрической хирургии.Это поможет вам подготовиться к операции и к жизни после операции. Вы получите консультацию по питанию. И у вас может быть психологическая оценка. Вам также потребуются медицинские осмотры и тесты. Вам понадобятся анализы крови. Вы можете пройти визуализацию желудка или пройти эндоскопию верхних отделов.

Если вы курите, вам нужно будет бросить курить за несколько месяцев до операции. Ваш хирург может попросить вас похудеть перед операцией. Это уменьшит размер печени и сделает операцию более безопасной. Вам необходимо прекратить прием аспирина, ибупрофена и других разжижающих кровь лекарств за несколько дней до операции.После полуночи перед операцией нельзя ничего есть и пить.

Что происходит во время операции по шунтированию желудка по Ру?

• Операция обычно длится несколько часов.
• Во время операции вам будет проведена общая анестезия. Это заставит вас спать во время операции и не чувствовать боли.
• Ваш хирург может использовать лапароскопию. Он или она сделает несколько небольших разрезов (надрезов) на вашем животе. Затем хирург вставляет лапароскоп и вставляет в эти разрезы небольшие хирургические инструменты.
• Хирург с помощью лапароскопического степлера сделает небольшой мешочек желудка с верхней частью вашего живота.
• Затем он или она использует степлер, чтобы разделить верхнюю часть тонкой кишки на трубку с двумя концами.
• Один конец тонкой кишки (конечность Ру) подводится к желудочному мешку и между ними устанавливается небольшое соединение (анастомоз). Затем другой конец тонкой кишки соединяется с другой частью тонкой кишки.
• Затем ваш хирург может проверить наличие утечек с помощью исследования красителя или верхней эндоскопии.

Что происходит после операции по шунтированию желудка по Ру?

Вы можете оставаться в больнице в течение 1-2 дней после операции. Поговорите со своим врачом об уходе за раной, безопасных обезболивающих и о том, когда можно начинать физическую активность. Ваш врач скажет вам, как часто нужно менять повязку на разрезе.

Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть что-либо из следующего:

• Лихорадка
• Ваша рана становится болезненной или горячей на ощупь, или из нее вытекает жидкость
• Кашель или затрудненное дыхание
• Рвота и диарея
• Боль в животе, груди, плече или ногах
• Любые другие проблемы или симптомы

Скорее всего, вы будете пить жидкости только в течение первых 1-2 недель после операции.Ваш врач может постепенно добавлять мягкую пищу, а затем и обычную пищу в ваш рацион примерно через месяц после операции. Вам нужно будет жевать медленно и полностью и не пить за 30 минут до или после еды.

Ваша первоначальная потеря веса может произойти быстро, поэтому важно получать все необходимые вам питательные вещества и витамины по мере выздоровления. Врач пропишет вам витаминные и минеральные добавки, которые организм больше не может хорошо усваивать только из пищи.

Чтобы предотвратить проблемы с питанием после операции обходного желудочного анастомоза, многие врачи советуют:

• Ежедневные поливитамины. Вы должны ежедневно принимать поливитамины, которые содержат 200% дневной нормы.
• Ежедневные добавки кальция. Мультивитамины с кальцием не могут защитить здоровье костей. Вам может потребоваться от 1600 до 2000 МЕ витамина D и 1600 мг кальция в день. Принимайте кальциевую добавку как минимум через 2 часа после приема поливитаминов.
• Добавки витамина B-12. Врачи рекомендуют добавки витамина B-12 всем людям, перенесшим операцию по снижению веса, чтобы предотвратить переломы костей.Вы можете принимать его внутрь несколько раз в неделю. Или вам могут делать инъекции B-12 каждый месяц.
• Пищевые добавки с витамином D. Это может вам понадобиться, если у вас низкий уровень. Ваш врач может назначить 50 000 МЕ витамина D2, принимаемого внутрь один раз в неделю в течение 8 недель. Некоторым людям необходимы добавки витамина D.
• Добавки железа. После операции обходного желудочного анастомоза количество железа в поливитаминах может оказаться недостаточным для предотвращения анемии. Вам может потребоваться дополнительно от 50 до 100 мг элементарного железа в день.Прием витамина С поможет вашему организму усваивать железо. Спросите своего врача о рекомендуемой для вас дозе.

Поскольку после этой операции может возникнуть дефицит питательных веществ, эксперты рекомендуют сдавать кровь на анализ не реже одного раза в 6 месяцев до конца жизни, чтобы убедиться, что вы получаете нужное количество витаминов и минералов.

Во время похудания у вас могут появиться боли в теле, сухость кожи, изменение настроения и временное истончение волос, а также чувство усталости и холода. Когда ваш вес стабилизируется, эти проблемы должны исчезнуть.Похудание продолжается около года, а потом прекратится. Через год вы сможете есть больше, если пакетик растянется. Первый год следует использовать для выработки привычек правильного питания и физических упражнений, которые не позволят вам набрать вес.

Наряду с последующими визитами к врачу и хирургу вы, вероятно, встретитесь с диетологом, который научит вас, как и что есть при уменьшенном размере желудка. Возможно, вам также понадобится обратиться к психологу, который поможет вам разобраться с чувствами и опасениями по поводу вашего изменившегося образа жизни.

Следующие шаги

Перед тем, как согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры
• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
• Какие результаты ожидать и что они означают
• Риски и преимущества теста или процедуры
• Какие возможные побочные эффекты или осложнения
• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека
• Что было бы, если бы у вас не было теста или процедуры
• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых следует подумать
• Когда и как вы получите результаты
• Кому позвонить после теста или процедуры, если у вас возникнут вопросы или проблемы
• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Шунтирование желудка (Roux-en-Y) — Mayo Clinic

Обзор

Обходной желудочный анастомоз, также называемый обходным желудочным анастомозом Roux-en-Y (roo-en-wy), представляет собой операцию по снижению веса, которая включает создание небольшого мешочка из желудка и подсоединение вновь созданного мешочка непосредственно к желудку. тонкий кишечник.После обходного желудочного анастомоза проглоченная пища попадает в этот небольшой мешочек желудка, а затем непосредственно в тонкий кишечник, минуя большую часть желудка и первый отдел тонкой кишки.

Шунтирование желудка — один из наиболее часто выполняемых видов бариатрической хирургии. Шунтирование желудка проводится, когда диета и упражнения не помогли или у вас серьезные проблемы со здоровьем из-за вашего веса.

Почему это делается

Шунтирование желудка проводится, чтобы помочь вам сбросить лишний вес и снизить риск потенциально опасных для жизни проблем со здоровьем, связанных с весом, в том числе:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Болезнь сердца
• Высокое кровяное давление
• Высокий холестерин
• Обструктивное апноэ сна
• Сахарный диабет 2 типа
• Ход
• Рак
• Бесплодие

Шунтирование желудка обычно выполняется только после того, как вы попытались похудеть, улучшив свое питание и привычки к упражнениям.

Для кого это

В целом, обходное желудочное анастомозирование и другие операции по снижению веса могут быть для вас вариантом, если:

• Ваш индекс массы тела (ИМТ) 40 или выше (крайнее ожирение).
• Ваш ИМТ составляет от 35 до 39,9 (ожирение), и у вас серьезные проблемы со здоровьем, связанные с весом, например диабет 2 типа, высокое кровяное давление или тяжелое апноэ во сне. В некоторых случаях вы можете претендовать на определенные виды операций по снижению веса, если ваш ИМТ составляет от 30 до 34 и у вас серьезные проблемы со здоровьем, связанные с весом.

Но обходной желудочный анастомоз подходит не всем, кто страдает избыточным весом. Чтобы получить право на операцию по снижению веса, вам может потребоваться выполнение определенных медицинских рекомендаций. Скорее всего, вам придется пройти тщательный отбор, чтобы определить, соответствуете ли вы требованиям.

Вы также должны быть готовы к постоянным изменениям, чтобы вести более здоровый образ жизни. Вам может потребоваться участие в долгосрочных планах последующего наблюдения, которые включают наблюдение за вашим питанием, вашим образом жизни и поведением, а также вашим медицинским состоянием.

Обратитесь в свой план медицинского страхования или в региональное отделение Medicare или Medicaid, чтобы узнать, покрывает ли ваш полис операции по снижению веса.

Получайте самую свежую информацию о здоровье из клиники Мэйо на свой почтовый ящик.

Подпишитесь бесплатно и получите подробное руководство по здоровье пищеварительной системы, а также последние новости и новости о здоровье.Вы можете отказаться от подписки в любой время.

Подписаться

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая имеющаяся у нас информация о вас.Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию. Если мы объединим эту информацию с вашими защищенными информация о здоровье, мы будем рассматривать всю эту информацию как защищенную информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о политика конфиденциальности. Вы можете в любой момент отказаться от рассылки по электронной почте, нажав на ссылку для отказа от подписки в электронном письме.

Спасибо за подписку

Ваш подробный справочник по здоровью пищеварительной системы скоро будет в вашем почтовом ящике. Вы также получите электронные письма от Mayo Clinic о последних новостях в области здравоохранения, исследованиях и уходе.

Если вы не получите наше письмо в течение 5 минут, проверьте папку со спамом и свяжитесь с нами. в информационных бюллетенях @ mayoclinic.com.

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить

Риски

Как и любая серьезная операция, обходное желудочное анастомозирование и другие операции по снижению веса представляют потенциальный риск для здоровья как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Риски, связанные с хирургической процедурой, аналогичны любой абдоминальной хирургии и могут включать:

• Чрезмерное кровотечение
• Инфекция
• Побочные реакции на анестезию
• Сгустки крови
• Проблемы с легкими или дыханием
• Утечки в желудочно-кишечном тракте

Долгосрочные риски и осложнения обходного желудочного анастомоза могут включать:

• Непроходимость кишечника
• Демпинг-синдром, вызывающий диарею, тошноту или рвоту
• Камни в желчном пузыре
• Грыжи
• Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия)
• Недоедание
• Перфорация желудка
• Язвы
• Рвота

В редких случаях осложнения обходного желудочного анастомоза могут быть фатальными.

Как вы готовитесь

За несколько недель до операции от вас могут потребовать начать программу физической активности и прекратить употребление табака.

Непосредственно перед процедурой у вас могут быть ограничения на еду и питье, а также на лекарства, которые вы можете принимать.

Сейчас хорошее время, чтобы заранее спланировать свое выздоровление после операции. Например, попросите помощи дома, если считаете, что она вам понадобится.

Чего вы можете ожидать

В больнице делают шунтирование желудка.В зависимости от вашего выздоровления ваше пребывание в больнице обычно составляет от одного до двух дней, но может длиться дольше.

Во время процедуры

Перед началом операции вам сделают общий наркоз. Анестезия — это лекарство, которое помогает вам спать и чувствовать себя комфортно во время операции.

Особенности обходного желудочного анастомоза зависят от вашей индивидуальной ситуации и практики врача. Некоторые операции выполняются с традиционными большими (открытыми) разрезами на животе.Однако большинство из них выполняется лапароскопическим способом, при котором инструменты вводятся через несколько небольших разрезов в брюшной полости.

Сделав надрезы открытым или лапароскопическим способом, хирург разрезает верхнюю часть живота, изолируя его от остальной части желудка. В результате получается мешочек размером с грецкий орех, в который помещается всего около 30 граммов пищи. Обычно ваш желудок может вместить около 3 л еды.

Затем хирург разрезает тонкую кишку и зашивает ее часть непосредственно на мешочке.Затем пища попадает в этот небольшой мешочек желудка, а затем прямо в пришитый к нему тонкий кишечник. Пища проходит мимо большей части желудка и первого отдела тонкой кишки, а вместо этого попадает непосредственно в среднюю часть тонкой кишки.

Операция обычно занимает несколько часов. После операции вы просыпаетесь в палате восстановления, где медицинский персонал следит за вами на предмет возможных осложнений.

После процедуры

Сразу после операции обходного желудочного анастомоза вы можете пить, но не есть твердую пищу, так как желудок и кишечник начинают заживать.Затем вы будете следовать специальной диете, которая постепенно переходит от жидкости к пюре. После этого вы можете есть мягкую пищу, а затем переходить к более твердой пище, поскольку ваше тело может их переносить.

У вас может быть много ограничений на то, сколько и что вы можете есть и пить. Ваш врач порекомендует вам после операции принимать витаминные и минеральные добавки, в том числе поливитамины с железом, кальцием и витамином B-12.

Вы также будете часто проходить медицинские осмотры, чтобы следить за своим здоровьем в первые несколько месяцев после операции по снижению веса.Вам могут потребоваться лабораторные анализы, анализ крови и различные обследования.

Вы можете испытать изменения, поскольку ваше тело реагирует на быструю потерю веса в первые три-шесть месяцев после желудочного обходного анастомоза, в том числе:

• Боли в теле
• Чувство усталости, будто у вас грипп
• Холодно
• Сухая кожа
• Истончение и выпадение волос
• Изменения настроения

Видео: обходной желудочный анастомоз по Ру

Показать расшифровку видео Видео: обходной желудочный анастомоз по Ру

При обходном желудочном анастомозе по Ру хирург создает небольшой мешочек в верхней части желудка.Мешочек — единственная часть желудка, которая принимает пищу. Это значительно ограничивает количество, которое вы можете съесть и выпить за один раз. Затем тонкую кишку разрезают на небольшом расстоянии ниже основного желудка и соединяют с новым мешком. Пища поступает прямо из мешочка в эту часть кишечника. Однако основная часть желудка продолжает вырабатывать пищеварительные соки. Часть кишечника, все еще прикрепленная к основному желудку, прикрепляется дальше вниз. Это позволяет пищеварительному соку поступать в тонкий кишечник.Поскольку пища теперь обходит часть тонкого кишечника, всасывается меньше питательных веществ и калорий.

Результаты

Обходной желудочный анастомоз может обеспечить долгосрочную потерю веса. Количество похудания, которое вы теряете, зависит от типа операции и изменений в вашем образе жизни. За два года можно сбросить около 70% или даже больше лишнего веса.

Помимо потери веса, обходное желудочное анастомозирование может улучшить или устранить состояния, часто связанные с избыточным весом, в том числе:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Болезнь сердца
• Высокое кровяное давление
• Высокий холестерин
• Обструктивное апноэ сна
• Сахарный диабет 2 типа
• Ход
• Бесплодие

Шунтирование желудка также может улучшить вашу способность выполнять рутинные повседневные действия, что может помочь улучшить качество вашей жизни.

Когда операция по снижению веса не работает

После операции по снижению веса можно не похудеть или набрать лишний вес. Такое увеличение веса может произойти, если вы не будете следовать рекомендуемым изменениям в образе жизни. Например, если вы часто перекусываете высококалорийной пищей, у вас может быть недостаточная потеря веса. Чтобы избежать набора веса, вы должны постоянно вносить здоровые изменения в свой рацион и регулярно заниматься физическими упражнениями.

Важно записываться на все запланированные контрольные встречи после операции по снижению веса, чтобы врач мог следить за вашим прогрессом.Если вы заметили, что не худеете или у вас развиваются осложнения после операции, немедленно обратитесь к врачу.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo, посвященные тестам и процедурам, которые помогают предотвратить, выявлять, лечить или контролировать состояния.

17 октября 2020 г.

Пересмотр обходного желудочного анастомоза — Бариатрическая хирургия Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Калифорния

В UCLA Bariatric Surgery в Лос-Анджелесе, Калифорния, мы известны на национальном уровне своим опытом и всесторонним уходом, который мы предлагаем пациентам, страдающим ожирением.

У наших хирургов один из самых низких показателей осложнений в США даже для самых сложных бариатрических процедур, включая пересмотр предыдущих операций шунтирования, которые не дали желаемых результатов. Узнайте больше об операции обходного желудочного анастомоза в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.

Следует ли мне делать повторную операцию обходного желудочного анастомоза?

Причины для повторной операции обходного желудочного анастомоза могут включать:

• Неспособность похудеть
• Восстановление веса
• Медицинские осложнения

Чтобы обсудить со специалистом, подходит ли вам ревизионная операция, позвоните в наш офис по телефону 310-825-7163.

Восстановление веса (или недостаточная потеря веса) после операции обходного желудочного анастомоза:

Шунтирование желудка по Ру является золотым стандартом бариатрической хирургии. В среднем пациенты после операции теряют около 60-80% лишнего веса. Однако не все теряют одинаковый вес после операции желудочного обходного анастомоза. Исследования показали, что до 15-35% пациентов восстанавливают значительное количество веса или не могут достичь адекватной потери веса после операции, что традиционно определяется потерей лишнего веса <50% или ИМТ> 35.Этот показатель может быть еще выше у пациентов с ожирением (ИМТ> 50). Для этих пациентов лечение и изменение образа жизни являются основой лечения. Если они не справятся с медицинской помощью и страдают ожирением, операция по удалению желудочного анастомоза может стать для них вариантом для большей потери веса и контроля сопутствующих заболеваний.

Ревизионная хирургия обходного желудочного анастомоза в UCLA

• Лапароскопический дистальный желудочный обходной анастомоз по Ру:
  Эта минимально инвазивная процедура предназначена для лечения восстановления веса после операции обходного желудочного анастомоза.Эта процедура может помочь вам сбросить больше веса после набора веса за счет снижения вашей способности усваивать пищу и калории.

Преимущества дистального шунтирования желудка?

• По сравнению с эндоскопическим ушиванием желудочного мешка, дистальный желудочный анастомоз обеспечивает более длительную и значительную потерю веса.
• По сравнению с ревизией хирургического кармана, операция дистального обходного желудочного анастомоза имеет гораздо меньший риск. Большинство операций проводится лапароскопически, и большинство пациентов могут отправиться домой после 1-2 ночей пребывания в больнице.
• Каковы возможные осложнения дистального обходного желудочного анастомоза и каковы возможные методы лечения?
  • Из-за мальабсорбции существует риск недоедания и чрезмерной потери веса. Всем пациентам необходимо пожизненно принимать более высокие дозы витаминов.
  • У большинства пациентов после операции будет больше дефекации. У некоторых пациентов может развиться диарея. Диета с низким содержанием FODMAP может помочь облегчить симптомы диареи.

Средняя длина тонкой кишки взрослого человека составляет приблизительно 600- 800 см .Пищеварительный сок из печени и поджелудочной железы содержит химические вещества и ферменты, которые помогают переваривать пищу в тонком кишечнике. После переваривания питательные вещества пищи всасываются. Пища смешивается с пищеварительным соком по всему тонкому кишечнику.

Vew увеличенное изображение>

Во время стандартной операции обходного желудочного анастомоза по Ру первая пища не попадает в пищеварительный сок в первые 200 см тонкой кишки. Хотя операция обходного желудочного анастомоза в основном является ограничительной процедурой, она имеет некоторый компонент мальабсорбции.

Посмотреть увеличенное изображение>

При операции дистального обходного желудочного анастомоза хирурги отделяют конечность Ру от исходного положения и соединяют ее с очень дистальной частью тонкой кишки (примерно в 200 см от конца тонкой кишки). В этом случае пища смешивается с пищеварительным соком только на последних 200 см тонкой кишки, что значительно снижает всасывание пищи. При гораздо меньшей абсорбции пациенты могут снова сбросить 60% своего лишнего веса.

Посмотреть увеличенное изображение>

Свяжитесь с нами

Чтобы назначить консультацию в UCLA Bariatric Surgery в Лос-Анджелесе, Калифорния, позвоните нам по телефону 310-825-7163 или заполните нашу онлайн-форму>

Чтобы получить направление к врачу, звоните:
800-UCLA-MD1. (310-825-2631)

* Результаты похудания могут различаться в зависимости от человека. Нет никаких гарантий конкретных результатов.
Прочитать полный отказ от ответственности>

Бариатрическая хирургия — Клиника бариатрической хирургии Борис Цветков

Показания и противопоказания к перевязке желудка

Регулируемая повязка рекомендуется для молодых пациентов до 35-40 лет с индексом массы тела до 40-45 кг / м2.При большем весе операция неэффективна — пациенты не смогут изменить диету, что приведет к развитию осложнений.

Наложение повязки противопоказано при язве в стадии обострения, острых состояниях и инфекционных заболеваниях, тяжелых психических расстройствах.

Подготовка к операции и способ наложения повязки

Подготовка занимает минимум времени и состоит из простого рутинного обследования. В нашем стационаре вы можете пройти ЭКГ и комплекс лабораторных исследований — сдать биохимический, клинический анализ крови и мочи — за один день.

За время эксплуатации:

Повязка накладывается на верхнюю часть живота — контролируемое кольцо с надутой внутренней поверхностью.

В левом подреберье небольшой порт устанавливается глубоко под кожей и соединяется с повязкой.

Повязка регулируется через порт заданным количеством физиологического раствора с помощью простой инъекции через кожу.

Установка не доставляет пациенту дискомфорта. Повязка изготовлена ​​из медицинского силикона, безопасна и долговечна.При необходимости ее можно удалить, а полосатость преобразовать в другую операцию.

Больной находится в стационаре под наблюдением не более 2-3 суток. Возможны различные варианты размещения — в одноместной, двухместной или трехместной палате со всеми удобствами, что позволяет выбрать оптимальный вариант.

Результаты бандажирования желудка

Регулирующее бандажирование стало широко распространенной операцией с начала 2000-х годов. Сегодня для его замены реализованы другие методы, и выполняется это выборочно.

Одна из причин — развитие «отдаленных» осложнений через несколько месяцев или лет: сползание повязки, расширение и эрозия пищевода. На практике эти осложнения встречаются до 25%.

Удачная установка бандажа помогает не только регулировать вес, но и контролировать ситуацию. Диаметр повязки регулируется количеством раствора, вводимого через порт, чтобы усилить или ослабить эффект.

Наглядный пример — пациент, носящий повязку с 2004 года.До операции она весила 90 кг при росте 170 см, сейчас у нее идеальная масса тела. За все время была сделана всего одна корректировка, которая помогла сохранить хороший эффект.

Медицинские новости Северного Кавказа :: Научный журнал

.

[Оригинальные исследования]
Самвел Антонян; Виталина Антонян;

Изучены клинические и эндоскопические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов после гастрэктомии по Бильроту II при различных вариантах язвенной болезни.

Проявления гастроэзофагеального рефлюкса достоверно чаще встречались у пациентов, перенесших гастрэктомию в модификации Хофмайстера-Финстерера (85%), поскольку эта методика создает широкий анастомоз. При резекции желудка с формированием искусственной пульпы (по Reichel — Polya — Walter) и гастрэктомии с анастомозом арелюкса, когда гастроэнтероанастомоз выполняет функцию привратника, гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдался реже (50 и 40% соответственно).При гастроэзофагеальном рефлюксе применение альгинатов после операций на желудке по поводу язвенной болезни обеспечивает высокую эффективность купирования основных симптомов.

Скачать

Литература:
1. Буеверов А.О., Лапина Т.Л. Фарматека. Международный медицинский журнал. — Фарматека. Международный медицинский журнал. 2006; 1: 22-27.
2. Дронова О. Б., Третьяков А. А. Вестник хирургической гастроэнтерологии. — Газеттер хирургической гастроэнтерологии. 2008; 2: 57-64.
3. Жерлов Г. К., Гюнтер В. Я., Козлов С. В., Синько С. П., Савченко И. В. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — Вестник хирургии И. И. Грекова. 2007; 1: 51-54.
4. Зурнаджянц А. В. Астраханский медицинский журнал. — Астраханский медицинский журнал. 2013; 8 (3): 17-20.
5. Иванов М. А., Беляева О. А., Сохар А. Я., Самусенко И. А. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.2005; 5 (26): 7.
6. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации. М .: «ГеОТАР-Медиа», 2009.
. 7. Олексеенко В. В., Ефетов С. В., Захаров В. А., Щербаков Г. В. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — Хирургия. Н. И. Пирогова. Журнал. 2015; 3: 42-47.
8. Петров Д.Ю., Смирнов А.В. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — Хирургия. Н. И. Пирогова. Журнал. 2014; 7: 89-95.
9. Третьяков А. А., Дронова О. Б. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — Вестник хирургии И.И. Греков. 2008; 6: 26-29.
10. Трынов С. Н., Гибадулин Н. В., Гибадулина И. О. Бюллетень сибирской медицины. — Вестник Сибирской медицины. 2009; 1: 77-80.
11. Фёдоров И. В. Московский хирургический журнал. — Московский хирургический журнал. 2015; 3: 27-32.
12. Нера Д., Хауэлл П., Уильямс К. П., Пай Дж. К. Gut. 2007; 44 (5): 598-602.
13. Ри П. Л. Корейский J. Гастроэнтерол. 2003; 42 (3): 179-182.
14. Шахин Н., Рансохофф Д. Ф. JAMA. 2002; 28 (7): 1972-1981.
15. Ваези М. Ф., Рихтер Дж. Э. Гастроэнтерол. 2006; (11): 1192 — 1199.
. 16. Vukobral-Bijedic Z. Med. Arh. 2007; 56 (1): 13-16.

Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, резекция желудка, язвенная болезнь, альгинаты

Процедура StomaphyX, Даллас, Техас | Ревизионная хирургия без разрезов Dallas

StomaphyX — Ревизионная хирургия без разреза

Центр хирургии ожирения в Далласе стремится предлагать самые лучшие, современные, безопасные и эффективные процедуры для наших пациентов с похуданием.Как лидер в области хирургии похудания, мы рады быть одной из первых клиник в Соединенных Штатах, предложившей новую и гораздо менее инвазивную процедуру, которая предлагает существенные преимущества для наших пациентов. Доктор Виктор Гонсалес — один из самых опытных специалистов, выполняющих процедуры с помощью StomaphyX.

Что такое Стомафикс?

Процедура StomaphyX — это новая и инновационная повторная процедура для людей, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза по Ру и набравших вес из-за растяжения мешка желудка или расширенного выходного отверстия желудка.Утвержденная FDA США в 2007 году, процедура StomaphyX уменьшает желудочный мешок и выходное отверстие желудка (стому) до исходного размера обходного желудочного анастомоза без традиционных операций или разрезов и с минимальным временем восстановления. Он выполняется не как основной метод операции по снижению веса, а как вид ревизионной бариатрической операции для пациентов с обходным желудочным анастомозом.

Почему проводится процедура StomaphyX?

Хотя операция обходного желудочного анастомоза позволяет в среднем потерять от 60 до 80% лишнего веса, некоторые пациенты начинают набирать вес через несколько лет после операции.Сумка желудка и стома со временем могут постепенно растягиваться, поскольку пищеварительная система организма привыкает к изменениям, и пациент возвращается к нездоровому режиму питания. Процедура StomaphyX уменьшает мешок желудка и стому до размера, аналогичного первоначальной операции обходного желудочного анастомоза, снова ограничивая прием пищи и замедляя опорожнение желудка в тонкий кишечник. Это приводит к более раннему насыщению (ощущению сытости) и большей потере веса. Без дополнительной традиционной хирургической операции StomaphyX помогает пациентам с обходным желудочным анастомозом меньше есть и терять больше веса.

Как узнать, растянулась ли желудочная сумка или стома?

Если вы и доктор Гонсалес подозреваете, что ваш желудочный мешок или стома могли растянуться, существует простая процедура, известная как верхняя эндоскопия, которую можно выполнить, чтобы выяснить это наверняка. Эта амбулаторная процедура выполняется доктором Гонсалесом, который с помощью небольшого телескопа с видеокамерой измеряет объем желудочного мешка и стомы. Во время процедуры вам будет введен легкий успокаивающий препарат, что позволит направить зрительную трубу вниз через рот в карман желудка для проведения измерений.Если вы уже перенесли верхнюю эндоскопию, доктор Гонсалес может ее повторить, если не были выполнены специальные измерения.

Как проводится процедура StomaphyX?

Сначала пациенту вводят общий наркоз. Затем доктор Гонсалес осторожно направляет устройство StomaphyX через рот в желудок под визуализацией эндоскопа, помещенного на стержень устройства. Попав внутрь желудочного мешка, части ткани желудка всасываются в небольшое отверстие в устройстве StomaphyX, которое создает складки ткани, напоминающие складки (так называемые складки).Затем складки ткани скрепляются вместе с помощью шовных застежек (которые напоминают маленькие синие скобки), чтобы удерживать их на месте, уменьшая размер мешочка. Количество необходимых складок зависит от анатомии пациента, но обычно пациенту требуется несколько складок.

Сколько времени длится процедура StomaphyX?

Процедура StomaphyX занимает примерно 20-60 минут, в зависимости от размера желудочного мешка и того, сколько необходимо сделать ревизии. Обычно процедура может проводиться в амбулаторных условиях, что означает, что пациент может отправиться домой в тот же день или после ночевки.

Как долго длится период восстановления?

Период восстановления после процедуры StomaphyX минимален. Поскольку процедура проводится через рот, разрезов и видимых шрамов нет. Большинство пациентов могут вернуться к работе через несколько дней. Ваш индивидуальный послеоперационный план будет составлен доктором Гонсалесом; сюда входят ваша диета, уровень активности и ваше возвращение к работе.

Какая моя диета после процедуры?

Для того, чтобы складки соединились друг с другом, пациентов на две недели переводят на жидкую диету.Первая неделя состоит из чистой жидкой диеты с высоким содержанием белка, вторая неделя состоит из полной жидкой диеты с высоким содержанием белка, третья неделя состоит из мягкой обычной диеты, затем пациент может вернуться к твердой пище.

Преимущества процедуры StomaphyX включают:

• Общие риски намного ниже, чем при традиционной хирургии
• Не требует абдоминальных или внутренних хирургических разрезов
• Поскольку нет видимых разрезов, нет видимых шрамов
• Снижает риск инфицирования через хирургические разрезы
• Уменьшает размер желудочного мешка, что ограничивает прием пищи
• Уменьшает увеличенную стому, что замедляет прохождение пищи в тонкий кишечник и вызывает более быстрое насыщение
• Обычно может выполняться амбулаторно
• Быстрое восстановление (1 день vs.от двух до восьми недель для традиционной ревизионной операции)
• Практически безболезненно
• Регулируемый и / или изменяемый
• Сохраняет будущие варианты лечения
• Адаптируется к разной анатомии
• Более низкий уровень смертности (1 из 10 000) по сравнению с ревизией обходного желудочного анастомоза (1 из 100)

Риски процедуры StomaphyX включают:

• Никаких долгосрочных исследований не проводилось, потому что процедура относительно новая, но первоначальные данные показывают, что риск и частота осложнений относительно низкие, особенно по сравнению с традиционной ревизионной хирургией.
• Два основных риска — кровотечение и перфорация.

Стоимость StomaphyX

Наша программа StomaphyX включает в себя: госпитализацию, плату за хирургическое вмешательство, плату за ассистента, плату за анестезиолога, плату за госпиталиста, консультации в больнице диетологом и координатором бариатрии, лаборатории, рентген грудной клетки и до одной ночи пребывания в больнице (семья Можно и остаться, и питание бесплатное!). Стоимость процедуры StomaphyX меньше, чем у других ревизионных операций.

Другие варианты хирургического вмешательства при отказе желудочного обходного анастомоза по Ру

• Ревизионная операция по восстановлению исходной анатомии обходного желудочного анастомоза
• Преобразование в вертикальную рукавную гастрэктомию (желудочный рукав)
• Преобразование в дуоденальный переключатель
• Преобразование в билио-панкреатическое отведение (тип Скопинаро)
• Регулируемое бандажирование желудка (бандаж LAP-BAND или REALIZE)

Критерии пациента для StomaphyX

Процедура StomaphyX разработана для пациентов с обходным желудочным анастомозом, которые так и не достигли адекватной потери веса или не набрали вес после первоначальной потери веса.
Со временем процедура StomaphyX станет доступной для людей с «девственным» желудком. Хотя StomaphyX пока что невозможно использовать в качестве основного метода операции по снижению веса, это только вопрос времени, когда медицинское сообщество разработает инструмент, который сможет достичь изгибов нормального желудка.

Сводка

Процедура StomaphyX предлагает пациентам обходное желудочное анастомозирование более безопасную альтернативу, чем ранее существовавшая ревизия обходного желудочного анастомоза.Пациенты с обходным желудочным анастомозом могут уменьшить растянутый желудочный мешок или стому до необходимого размера, не прибегая к другой традиционной хирургической процедуре. Общие результаты StomaphyX — более раннее насыщение и повышенная потеря веса.

Общая хирургия Red PGY 4

Срок действия цели: 3 месяца

Голы

Региональный медицинский центр округа Риверсайд предоставит резиденту PGY-4 среду обучения для развития когнитивных и технических навыков в лечении сложных хирургических заболеваний печени, пищевода, желудка, а также в лечении сложных оперативных и неоперационных травм.Клинически пациенты будут оценивать хирургическую патологию до операции, выработать клиническую оценку решения этих проблем и изучить соответствующие соответствующие оперативные навыки для решения этих проблем. Особое внимание будет уделяться тщательному послеоперационному уходу и последующему наблюдению. Жители будут сложной желудочно-кишечной патологией.

Цели

Медицинские знания

• Подробно опишите анатомию и физиологию печени, включая ее сегменты с их кровоснабжением и оттоком желчевыводящих путей.
• Объясните типы портальной гипертензии и их патофизиологию.
• Нарисуйте сегменты печени и объясните типы стриктур желчных путей
• Уметь объяснить типы гепатэктомий.
• Продемонстрировать знакомство с диагностическими подходами и лечением доброкачественных и злокачественных поражений печени.
• Описать патофизиологию злокачественных и доброкачественных опухолей желудка.
• Объясните роль химио- и лучевой терапии в лечении злокачественных новообразований желудка.
• Опишите типы резекций и реконструкций желудка, а также преимущества и недостатки каждой из них.
• Уметь объяснять принципы и действия ATLS.
• Объясните роль ультразвука в первичной оценке пациента с травмой.
• Укажите виды и степень повреждения твердых органов.
• Объясните зоны повреждений живота и забрюшинного пространства и способы их устранения.
• Опишите роль консервативного лечения травм селезенки.
• Опишите, как выявить и контролировать ретропеченочные полые и аортальные повреждения.
• Изложить алгоритм ведения тупой травмы живота.
• Объясните, как выполнять экстренную торакотомию и лечить опасные для жизни травмы грудной клетки и сердца.

Оценка

• Устный экзамен на конференции по клиническим случаям.
• Конец оценки вращения.
• Ежегодно на контрольном экзамене

Уход за пациентами

• Уметь провести резекцию желудка с помощью лечащего хирурга.
• Продемонстрировать профессионализм в области резекции нижней передней части
• Продемонстрировать профессиональное владение абдоминальной резекцией брюшины
• Продемонстрировать высокий профессионализм в лечении вентральных грыж
• Уметь выполнять лапаротомию при травмах, эффективно упаковывать все четыре квадранта.
• Уметь читать и правильно определять патологию на рентгеновских снимках грудной клетки, брюшной полости и таза, а также на компьютерных томограммах головы, грудной клетки, живота и таза у пациентов с травмами.
• Иметь возможность выполнять открытое или лапароскопическое обертывание желудка по Ниссену или другие типы желудочных обертываний.

Оценка

• Уход за пациентом и технические навыки будут оцениваться лечащим хирургом на ежедневной основе.
• Работа резидента будет обсуждаться во время неформальной оценки в середине ротации и в конце оценки ротации.

Профессионализм

• Возьмите на себя ведущую роль в проведении еженедельных образовательных конференций. Это включает в себя выбор соответствующих рецензируемых статей и текстов, а также подготовку фильмов и презентаций.
• Наблюдать за младшими ординаторами при заполнении выписок и заполнении незавершенных медицинских карт.
• Профессионально берет на себя роль преподавателя и обучает студентов-медиков и младших ординаторов выполнять закрытие ран и кожных покровов, устанавливать дренажные трубки, вставлять центральные линии и артериальные линии.
• Примите участие в обучении во время раундов, иллюстрируя пункты обучения с результатами клинических обследований, лабораторными данными и рентгенографическими исследованиями пациентов с травмами.
• Завершить курс «Профессионализм в хирургии» в текущем месяце.

Что такое стандарт ухода?

Оценка

• Жители заполнят одностраничное обсуждение виньетки, включая извлеченные уроки. Этот документ будет добавлен в портфель резидента
• Жители примут участие в одном из двух грандиозных раундов по графику профессионализма во вторую неделю декабря и июня. Во время этих грандиозных туров резиденты представят случай, в котором они применили уроки профессионализма в хирургии.Презентацию и ее содержание оценит присутствующие преподаватели.

Системная практика

• Посетите междисциплинарную конференцию по травмам и организуйте лечение и планирование выписки пациентов с травмами
• Продемонстрировать понимание стоимости, доступности и клинической значимости различных тестов и
• Завершить Системную практическую программу за текущий месяц

Сообщение пациентам о хирургических ошибках и неблагоприятных исходах: оставшаяся губка.

октября, ноября, декабря

Сообщение пациентам о хирургических ошибках и неблагоприятных исходах: хирургический ожог.

Сообщение пациентам о хирургических ошибках и неблагоприятных исходах: обычная травма желчных протоков.

Жители будут сдавать письменный экзамен от ACS

Оценка

• Резидент должен будет пройти курс ACS и получить кредиты CME от ACS.

Обучение и развитие на основе практики

• Может включать соответствующую литературу в презентации клинических случаев во время конференции по заболеваемости и смертности.
• Участвует в обсуждении сложных случаев и может составить план ведения пациента, основанный на научных фактах.
• Может предоставить альтернативные варианты предотвращения возникновения подобного нежелательного события. Завершите проект личного обучения, как указано в учебной программе практического обучения и совершенствования.

Оценка

• Заполненный PLP будет добавлен в электронный портфель резидента и представлен на Grand Rounds. Присутствующий преподаватель оценит презентацию PLP.
• Еженедельная производительность и посещаемость конференций
• Еженедельная производительность по посещаемости туров
• Оценка конца вращения

Навыки межличностного общения и общения

• Эффективно общается с семьями пострадавших от травм и помогает семьям принимать трудные решения или принимать их.
• Получает информированное согласие на проведение сложных травм и плановых хирургических вмешательств.
• Способен эффективно общаться с персоналом операционной, составлять график случаев и обеспечивать доступность оборудования для конкретных случаев.
• Завершите учебный план по навыкам межличностного общения и общения за квартал.

Основы управления личными финансами применительно к молодым хирургам, практикующим, резидентам и их семьям

Влияние процентных ставок и времени на ссуды, сложные проценты и последствия для управления долгом

Строительные блоки, необходимые хирургу для успешного инвестирования

Важность времени для снижения риска инвестирования

Основы паевых инвестиционных фондов, акций, облигаций и других инвестиционных инструментов

Как оценить и выбрать финансового консультанта

Оценка

• Формирующее оценивание будет завершено присутствующими преподавателями в конце ротации.
• Посещаемость конференции: Посещение конференции обязательно в больнице, в которой вы вращаетесь.

  No related posts.